Видео дня
Аппендицит: можно ли отложить операцию
Для большинства пациентов с острым аппендицитом аппендэктомия по-прежнему является лечением первой линии. Однако, как показывает всесторонний обзор литературы, при неосложненном аппендиците возможно лечение с помощью антибиотиков перед лапароскопической хирургией.
Авторы исследования, опубликованного недавно в JAMA, отмечают, что острый аппендицит является наиболее распространенной экстренной абдоминальной хирургической операцией в мире. И по их оценкам, хорошими кандидатами на лечение антибиотиками могут быть 60-70% пациентов с аппендицитом.
Это хорошая возможность для многих больных, например, для тех, кто недавно перенес сердечный приступ. Теодор Паппас, доктор медицины, профессор хирургии Медицинской школы Университета Дьюка, отмечает, что во многих случаях такой подход позволит отложить проведение немедленной операции до улучшения общего состояния больного.
Текущие доказательства
В обзоре обобщены текущие данные о диагностике и лечении острого аппендицита на основе 71 статьи, включая 10 систематических обзоров, 9 метаанализов и 11 практических рекомендаций. Авторы отмечают, что аппендицит бывает:
Осложненный – разрыв аппендицита с последующим образованием абсцесса флегмоны, окончательный диагноз которого может быть подтвержден с помощью компьютерной томографии.
Неосложненный – острый аппендицит при отсутствии клинических или рентгенологических признаков перфорации. Если неосложненный аппендицит подтвержден, три различных руководства теперь подтверждают роль подхода, ориентированного на антибиотики, включая рекомендации Американской ассоциации хирургии травм.
Какие антибиотики используются
Для группы пациентов с неосложненным аппендицитом обычно используется эмпирический охват антибиотиками широкого спектра действия. Например, пациентов можно сначала лечить внутривенной (IV) монотерапией эртапенемом или внутривенным введением цефалоспорина плюс метронидазол, а затем при выписке перорально назначить фторхинолоны плюс метронидазол.
Исследователи отмечают, что обычно достаточно антибиотиков, которые действуют на стрептококки, неустойчивые энтеробактерии и анаэробы. Рекомендуемая продолжительность приема антибиотиков – 10 дней.
Оценка эффективности
В большинстве клинических испытаний, сравнивающих введение антибиотиков и хирургическое вмешательство, первичной конечной точкой была неэффективность лечения через 1 год, другими словами, рецидив симптомов в течение годичного периода.
По данным ряда клинических испытаний, частота рецидивов после антибиотикотерапии варьировала от 15 до 41%. Рецидивы после хирургической аппендэктомии возникают редко. Ранняя неудача лечения, определяемая как клиническое ухудшение или отсутствие клинического улучшения в течение 24-72 часов после начала приема антибиотиков, имеет гораздо меньшую вероятность возникновения, при этом, по сообщениям, частота составляет от 8 до 12%.
Единственное долгосрочное наблюдение при неосложненном аппендиците, когда сначала назначались антибиотики, было проведено в исследовании "Острый аппендицит" (APPAC), где через 5 лет частота рецидивов острого аппендицита составила 39% у пациентов, первоначально получавших только антибиотики.
Кому не подходит антибиотикотерапия
По словам Паппаса, есть группы пациентов, которым антибиотикотерапия не поможет. Например, пациенты с высокой температурой, дрожью и ознобом, а также с сильной болью в животе.
Есть также группа пациентов, у которых аппендикс гораздо более расширен с небольшим количеством жидкости вокруг него, и у этих пациентов меньше шансов успешного применения антибиотиков.
Также, по словам Паппаса, существует подгруппа пациентов, у которых есть перфорированный аппендикс, и эта перфорация закрыта стенкой в кармане гноя. Таких пациентов перед проведением операции следует лечить антибиотиками.
