Медреформа: украинцев ждут проблемы
В 2018 год украинская система здравоохранения вошла со сложной смесью обещаний политиков и надежд врачей и пациентов. Правительство объявило главным приоритетом года реформирование системы первичной помощи с внедрением на этом уровне гарантированного пакета медуслуг. На первичном уровне должна пройти автономизация медучреждений, которая позволит перевести их работу на новые финансовые рельсы и договорные отношения с государством. От имени государства должна выступать не сформированная пока Национальная служба здоровья Украины (НСЗУ).
Очевидно одно: 2018 год должен, наконец, показать "историю успеха". Иначе медицинская реформа захлебнется из-за отсутствия необходимой поддержки, а страна продолжит по медицинским показателям соседствовать с отсталыми африканскими государствами. Это непростая задача, решение которой столкнется с многочисленными рисками. Подробнее о них - в материале кандидата экономических наук, директора Аналитического центра "Новая социально-экономическая политика" (НОСЭП) Ирины Акимовой и кандидата медицинских наук, старшего экономиста НОСЭП Марины Максимчук.
РИСК 1: НЕГОТОВНОСТЬ МЕХАНИЗМА РЕАЛИЗАЦИИ РЕФОРМ
Барьером на пути реализации реформы здравоохранения в 2018 году остаются: а) противоречия в принятом законодательстве, и б) неготовность (административная и организационная) первичного уровня системы здравоохранения к коренным изменениями в сжатые сроки (до конца 2018 года).
а) Противоречия в принятых законах ("О внесении изменений в некоторые законодательные акты Украины относительно усовершенствования законодательства по вопросам деятельности учреждений здравоохранения" – далее "Об автономизации и "О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения"- далее "О медгосгарантиях") разные трактовки терминов "медуслуга" и "медпомощь" могут привести к сокращению бесплатного пакета медуслуг и, соответственно, снижению доступности медпомощи.
Оба закона предполагают, что населению будет предоставлен гарантированный (то есть бесплатный для пациента) пакет медицинских услуг. От того, как определяется в этих законах сам термин "медицинская услуга", во многом будет зависеть, что же именно получит пациент на бесплатной основе.
Читайте: Медреформа в Украине: главные мифы показали в комиксе
Закон "Об автономизации" рассматривает медуслугу как единый процесс медпомощи, в который входят все манипуляции, необходимые для окончания лечения или его определенного этапа. По этому закону услуга из бесплатного перечня предполагает все - осмотр врача, анализы, обследования и пр. согласно медстандарта. И все это, как единый комплекс, оплачивается государством. Закон "О медгосгарантиях" трактует медпомощь как сумму медуслуг. В соответствии с этим законом, в гарантированный пакет может войти, например, осмотр врача и часть анализов, в то время как обследования (УЗИ, рентгенография и т.д.), необходимые для диагностики и лечения заболевания, останутся за пределами бесплатной помощи.
Это противоречие в трактовке термина "медицинская услуга", если его не убрать, дает возможность сузить набор бесплатных услуг, на основе которого формируется гарантированный пакет.
б) Административная и организационная неготовность провести радикальные изменения первичного уровня до конца 2018 года в условиях административного давления может привести к имитации реформ и углублению кризиса в отрасли.
Пока не заработала Национальная служба здоровья Украины, и заключать договора некому.
Велики риски того, что до конца года их будет заключать не с кем, так как не закончится процесс изменения юридического статуса медучреждений- преобразования из бюджетных учреждений в некоммерческие предприятия. Здесь все очень не просто. Ведь решение об автономизации медучреждения – полномочия местных властей, которые очень настороженно относятся к этому шагу. В условиях автономизации местная власть частично теряет рычаги финансового управления медучреждениями и может опасаться социальной напряженности на местах. Ведь в условиях жестких бюджетных ограничений автономизированные медучреждения, ушедшие из-под контроля местной власти, могут начать увольнения персонала, подгоняя штат под выделенные средства и прикреплённых пациентов. Задержки в процессе автономизации медучреждений могут сорвать реализацию перехода финансирования на прямые договора с поставщиками услуг. Смешанной схемы финансирования (одновременного существования субвенции и прямых договоров в рамках одного бюджета) законом не предусмотрено. Действует принцип "все или никто".
К отсутствию обеих сторон будущего договорного процесса добавляется отсутствие его надежной электронной базы - эффективно работающего реестра пациентов. Без него нельзя собирать данные о предоставлении услуг, надежно их хранить и использовать для расчета государства с медучреждениями.
Читайте: 100 тыс. зарплаты и удаленная регистрация: Супрун назвала плюсы медреформы
Дополнительные риски несет несогласованность реформы медицины с процессом децентрализации, в частности с созданием объединённых территориальных громад (ОТГ). Отсутствие понятного договорного механизма между существующими "районными" ЦПМД и ОТГ по финансированию амбулаторий, расположенными на территории этих ОТГ, может стать стимулом возвращения амбулаторий в собственность ОТГ и "дробления" существующих "районных" ЦПМД. Такая тенденция будет идти вразрез с одним из основных направлений медреформы – глобализацией бюджетов- увеличивать административные расходы, и распылять потенциальные средства на развитие сети на и так недофинансированном первичном уровне.
П ротиворечивость процесса автономизации медучреждений, которую пытаются уложить на неподготовленную сеть медучреждений, а также отсутствие согласованности между медицинской реформой и реформой межбюджетных отношений станут в 2018 году потенциальной базой для конфликтов на "первичке"
РИСК 2: НЕДОСТАТОК ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ
Сфера здравоохранения остается недофинансированной. Принятые в 2017 году изменения в законодательство снизили планку финансирования здравоохранения с 10% национального дохода до 5% ВВП. Фактически, в 2018 году на медицину выделено около 3% ВВП (+1,7% в реальном выражении) от уровня прошлого года.
Снижение общего уровня финансирования снижает вероятность выполнения обещания обеспечить для всего населения в 2018 году в рамках госпакета бесплатность первичной медпомощи. Согласно нового Закона "О медгосгарантиях" , в 2018 году на "первичке" была введена капитационная ставка (370 грн. на человека/год), исходя из которой и был сформирован ее первоначальный бюджет – 13,4 млрд. грн, заложенный в одну целевую программу.
С самого начала было понятно, что этой суммы недостаточно для обеспечения обещанного 100% бесплатного пакета: ведь на 42 млн. жителей Украины по такой капитационной ставке надо как минимум 15 млрд.грн. Недостающие 1,5 млрд. грн. зависли.
Недофинансирование медицины из госбюджета существует наряду с плохим освоением международной финансовой помощи. Всемирный Банк еще 3 года назад выделил на реформу здравоохранения в Украине кредит в размере 215 млн. дол., из которых львиная доля предназначалась для развития региональной сети медучреждений. За 3 года освоено менее 1/3 средств.
Запущен процесс изменения критериев формирования сети первичной помощи, которые рискуют стать инструментом для дальнейшего сокращения ее финансирования. В феврале –марте 2018 годаМОЗ отменил старые и ввел новые критерии, но только для сельской местности.Некоторые новые критерии выглядят явно заниженными. Например, предельная мощность сети "первички" составляет 4 визита к месту оказания медпомощи в год на 1 жителя. Это втрое ниже необходимого уровня, если учесть проект по реимбурсации стоимости лекарств, предполагающий ежемесячные визиты к врачу для осмотра и получения льготного рецепта. Занижение этого критерия уменьшит размер финансирования развития сети "первички".
Городская сеть "первички" пока осталась вообще без критериев для финансирования ее развития.Если они не появятся до начала бюджетного процесса, то нельзя будет заложить средства в Бюджет 2019 года на ее развитие. А ведь нехватка амбулаторий по старому нормативу составляла в городах 60%.
Недофинансирование развития первичной медицины в 2018 году станет серьезным барьером для ее реформирования. Дефицит средств на покрытие ее услуг в гарантированном пакете медицинской помощи и использование заниженных критериев формирования сети могут обернуться снижением доступности первичной медицинской помощи для населения.
О других рисках - во второй части материала.