Грыжа межпозвоночного диска и боль в спине: когда действительно требуется операция

Операция на позвоночнике относится к тем процедурам, о которых большинство людей предпочли бы никогда не слышать от своего врача. Особенно когда всё начинается довольно обыденно: заболела спина, начало тянуть ногу, появилось онемение, сделали МРТ, а в заключении вдруг целый словарь незнакомых терминов: протрузия, грыжа L4-L5 или L5-S1, стеноз, дегенерация диска, компрессия нервного корешка.

После такого описания пациенту легко представить, что позвоночник буквально "рассыпается" и следующая остановка уже операционная. На самом деле всё гораздо сложнее.

Изменения на МРТ сами по себе не являются показанием к операции. Лечить нужно не снимок, а человека, его симптомы и нарушения функции.

Почему вообще разрушаются межпозвоночные диски?

Между позвонками расположены диски, которые выполняют роль своеобразных амортизаторов. Они помогают распределять нагрузку и позволяют позвоночнику оставаться подвижным.

С возрастом структура дисков меняется. Они постепенно теряют воду, становятся менее эластичными, могут уменьшаться в высоте. Параллельно меняются суставы и другие структуры позвоночника.

Это естественный процесс старения, а не обязательно болезнь.

Именно поэтому дегенеративные изменения можно увидеть на МРТ даже у людей, у которых вообще не болит спина. Красивый медицинский термин в заключении еще не означает, что именно он является причиной боли.

Нагрузка тоже имеет значение

Вторая важная причина проблем с позвоночником это повторяющаяся механическая нагрузка.

Годы тяжелой физической работы, регулярное поднятие грузов, частые сгибания и скручивания туловища могут увеличивать нагрузку на позвоночник. Но и здесь нет простой формулы "поднимал тяжелое = получил грыжу".

Человеческий позвоночник не хрупкая конструкция, которую можно сломать одним неправильным наклоном. На развитие дегенеративных изменений влияет совокупность факторов: возраст, физическая активность, масса тела, характер работы, предыдущие травмы, сопутствующие заболевания и генетическая предрасположенность.

Травма может стать началом проблемы

Падения, дорожно-транспортные происшествия или спортивные травмы иногда повреждают структуры позвоночника и могут приводить к длительным симптомам.

Но важно различать острую травму и дегенеративные изменения, которые накапливались годами. Если после падения на МРТ у 45-летнего человека обнаружили дегенерацию нескольких дисков, это вовсе не обязательно означает, что все это возникло именно в момент травмы.

И ещё один фактор, который невозможно исправить с помощью тренажёрного зала, это генетика

Исследования показывают, что предрасположенность к дегенерации межпозвоночных дисков частично определяется генетически. У некоторых людей изменения в дисках начинаются раньше и прогрессируют быстрее.

Поэтому два человека могут иметь примерно одинаковую работу, физическую активность и образ жизни, но совершенно различное состояние позвоночника.

Не все пациенты сталкиваются с проблемами позвоночника одинаковым образом. И не каждому пациенту с грыжей межпозвоночного диска в конечном итоге потребуется операция.

Когда операция все-таки становится необходимой?

Это главный вопрос.

В большинстве случаев боль в пояснице и даже часть симптоматических грыж межпозвоночных дисков сначала лечат консервативно. В зависимости от ситуации это может быть физическая активность, лечебная физкультура, контроль боли и постепенное возвращение к обычной нагрузке.

Хирургическое лечение рассматривается тогда, когда имеются четкие клинические показания. Например, если сохраняется выраженная боль из-за компрессии нервного корешка, несмотря на адекватное консервативное лечение, или развивается значимый неврологический дефицит.

Особого внимания требуют опасные симптомы, в частности прогрессирующая слабость в ногах, нарушение контроля мочеиспускания или дефекации, онемение в области промежности. В таких ситуациях необходима срочная медицинская оценка и оперативное вмешательство.

Если операция все-таки необходима: что именно делает нейрохирург?

Когда мы говорим об операции при грыже межпозвоночного диска, важно понимать главное: цель хирурга не обязательно заключается в том, чтобы удалить весь диск и что-то установить вместо него.

У многих пациентов проблема гораздо проще. Часть диска разрывается или проходит через его внешнее фиброзное кольцо, смещается в позвоночный канал и начинает давить на нервный корешок. Именно эта компрессия может вызывать боль, отдающую в ногу, онемение, нарушение чувствительности и слабость мышц.

Поэтому основная логика операции довольно проста: освободить нерв от того фрагмента диска, который его сдавливает.

Микродискэктомия: удалить грыжу, но не заменять диск

Один из основных хирургических методов лечения симптоматической грыжи поясничного диска — это диссектомия или микродиссектомия.

Через небольшой доступ нейрохирург находит нервный корешок и удаляет фрагмент диска, который его сдавливает. В зависимости от конкретной ситуации может быть удален свободный фрагмент грыжи, так называемый секвестр, или часть дискового материала.

При этом весь межпозвоночный диск обычно не удаляют, а устанавливать искусственный диск или кейдж не требуется.

Современные рекомендации WFNS показывают, что как ограниченное удаление фрагмента грыжи, так и стандартная микродискэктомия могут давать сопоставимые клинические результаты. То есть принцип "удалить как можно больше диска на всякий случай" не означает автоматически лучшего результата.

Для правильно отобранного пациента это может быть относительно небольшое хирургическое вмешательство с ранней активизицией и коротким пребыванием в стационаре. В некоторых центрах пациента действительно могут выписать в тот же или на следующий день.

Фактически хирург не "ремонтирует весь позвоночник", а устраняет конкретную механическую причину компрессии нерва.

Когда ждать уже опасно

Совершенно иная ситуация возникает, если крупная грыжа сдавливает не один нервный корешок, а пучок нервов в нижней части позвоночного канала. Так может развиться синдром конского хвоста (cauda equina syndrome).

Тревожными симптомами могут быть онемение промежности и внутренней поверхности бедер, нарушение мочеиспускания, потеря контроля над мочевым пузырем или кишечником, а также прогрессирующая слабость в ногах.

Это уже не ситуация "понаблюдаем ещё месяц".

Появление таких симптомов требует неотложной медицинской оценки, срочной МРТ и, при подтверждении компрессии конского хвоста, быстрой хирургической декомпрессии.

Международные рекомендации WFNS советуют проводить декомпрессию при синдроме конского хвоста как можно раньше, желательно в течение первых 24 часов и не позднее 48 часов с момента постановки соответствующего диагноза.

А когда нужны кейдж, винты и стабилизация?

Вот здесь начинается другая нейрохирургия.

При обычной первичной грыже диска установка кейджа и фиксация позвонков не являются стандартным дополнением к дискэктомии.

Но бывают ситуации, когда одного удаления грыжи недостаточно. Например, если у пациента имеется клинически значимая нестабильность сегмента, деформация позвоночника или другая патология, требующая стабилизации.

Тогда может выполняться дискэктомия со спондилодезом. Межпозвоночный диск или его значительную часть удаляют, между телами позвонков устанавливают специальный межтеловой имплантат, называемый "кейдж", а сегмент при необходимости дополнительно стабилизируют винтами и стержнями.

Cage в данном случае не является "новым диском". Его задача заключается в поддержании необходимой высоты между позвонками и создании условий для образования костного сращения между ними. В результате этот сегмент позвоночника уже не должен двигаться так, как двигался естественный межпозвоночный диск.

Это принципиально отличается от искусственного межпозвоночного диска, который также устанавливают после удаления естественного диска, но конструкция которого, напротив, создана для сохранения движения в сегменте.

Поэтому "операция на грыже" может означать совершенно разные вещи

Для одного пациента это будет микродискэктомия: небольшой доступ, удаление фрагмента грыжи, декомпрессия нерва и никаких имплантатов.

Для другого, при наличии дополнительных показаний, может потребоваться значительно более обширная реконструктивная операция со стабилизацией и установкой cage.

А третьему операция вообще не понадобится.

Именно поэтому наличие грыжи L4-L5 или L5-S1 на МРТ не определяет тип операции и тем более не означает автоматической необходимости установки имплантатов. Решение принимается исходя из симптомов, неврологического статуса, характера компрессии нервных структур, стабильности позвоночника и результатов предыдущего лечения.

И в этом заключается современный принцип нейрохирургии: не делать пациенту максимально обширную операцию, а выполнить минимально необходимое вмешательство, которое решает конкретную клиническую проблему.

А можно ли восстановить сам межпозвоночный диск?

Это одно из самых интересных направлений современной медицины позвоночника.

Сегодня исследуются биологические методы, цель которых заключается не только в механическом удалении или замене поврежденного диска, но и в попытке воздействовать на его структуру и биологическую среду.

Один из таких подходов связан с инъекционными алотрансплантатами ткани межпозвоночного диска, в частности с технологиями типа CryoDisk.

Материал вводится непосредственно в пораженный диск. Предполагается, что такой подход может поддержать его структуру и потенциально способствовать уменьшению боли и улучшению функции у тщательно отобранных пациентов с симптоматической дегенерацией диска.

Однако здесь особенно важно не опережать науку.

Такие технологии не являются универсальной заменой стандартного лечения или операции. Для оценки их реальной клинической эффективности важны качественные контролируемые исследования, длительное наблюдение и сравнение не только с другими методами лечения, но и с консервативной терапией и плацебо.

В медицине слово "регенеративный" звучит очень привлекательно. Но биологически красивый механизм ещё не гарантирует клинически значимого результата для пациента.

Что нужно знать пациенту

Если в заключении МРТ написано "грыжа L4-L5", "L5-S1", "дегенеративное заболевание диска", "стеноз" или "компрессия корешка", это ещё не приговор и точно не автоматический билет в операционную.

МРТ показывает анатомию. Врач должен определить, соответствуют ли наблюдаемые изменения вашим симптомам.

Именно поэтому решение о лечении должно основываться на трёх составляющих: симптомах пациента, результатах клинического и неврологического обследования и данных визуализации.

И уже после этого можно решать, что нужно конкретному человеку: наблюдение, реабилитация, медикаментозное лечение, инъекционные методики или хирургическое вмешательство.