Оновлені гайдлайни щодо профілактики серцево-судинних проблем
Щойно у пацієнта з’являються перші ознаки або фактори ризику серцево-судинної патології — підвищений артеріальний тиск, дисліпідемія, порушення вуглеводного обміну чи стенокардія — на сцену часто виходять не клінічні протоколи, а комерційні пропозиції. Пацієнтам рекомендують кальцієві добавки "для укріплення судин", так звані "натуральні" біологічно активні добавки (БАДи), або "безпечні альтернативи" статинам — без належного обґрунтування їх ефективності.
Утім, ефективна профілактика серцево-судинних подій базується на доказовій медицині, яка спирається на результати багатоцентрових рандомізованих клінічних досліджень (RCT) та сучасні міжнародні клінічні настанови (гайдлайни). Розглянемо, які саме підходи дійсно довели свою ефективність у зниженні серцево-судинного ризику, а які залишаються не більше ніж маркетинговими міфами.
Кальцій — не магічна пігулка
- Твердження на кшталт "приймайте кальцій — і серце буде міцнішим" — радше маркетинг, аніж доказова медицина.
- Кальцієві добавки без вітаміну D можуть підвищувати ризик інфаркту міокарда на ~27% (HR 1.31, 95% CI 1.02–1.67, p=0.035).
- Новіші аналізи також підтверджують, що у жінок постменопаузального віку надмірний прийом кальцію підвищує ризик серцево-судинних подій.
Висновок: кальцій показаний лише при доведеному дефіциті або остеопорозі. Для профілактики серцевих подій він не використовується.
Статини — основа профілактики з найвищим рівнем доказів
- Не треба боятись слова "статини" — це фундаментальна терапія з тисячами RCT, яка документально знижує ризик інфарктів і інсультів.
- При високому або дуже високому ризику ССЗ пацієнти мають розпочинати терапію з максимально переносимої дози статинів.
- Навіть побоювання про "поганий вплив на пам'ять" не підтвердились: великі метааналізи не виявили суттєвого зв’язку між їх прийомом та когнітивними порушеннями.
Ezetimibe — додатковий захист, коли статини не дають цільового ефекту
- Якщо навіть на фоні максимальної дози статинів цільового рівня LDL (<1.8 ммоль/л або <1.4 ммоль/л для дуже високого ризику) досягти не вдається — додається Ezetimibe.
- Його ефективність блискуче довена у пацієнтів після гострого коронарного синдрому додавання Ezetimibe до статинів знизило комбіновані серцево-судинні події на 6% (p=0.016), включно з інфарктами та інсультами.
- Крім того, Ezetimibe має дуже сприятливий профіль безпеки.
PCSK9-інгібітори — дорога, але дуже ефективна інновація
Найамбітніші гравці ринку — PCSK9-інгібітори: Evolocumab, Alirocumab.Їх часто пропонують надміру агресивно, навіть коли в пацієнта середній ризик і LDL цілком контрольований.
Однак призначення цих препаратів суворо регламентовано доказовою базою, так у великому дослідженні пацієнтів із високим серцево-судинним ризиком, на фоні максимальної дози статинів, додавання Evolocumab:
- знизило рівень LDL на ≈59% (p<0.001);
- знизило комбіновані серцево-судинні події на 15–20%.
Але застосовується PCSK9-інгібітори показані тільки:
- після перенесених інфарктів або інсультів, якщо LDL не знижується на статинах + Ezetimibe;
- при сімейній гіперхолестеринемії;
- при доведеній непереносимості статинів.
Усім іншим категоріям пацієнтів їх застосування без чітких показань — це вже комерційна гра.
Основні висновки для пацієнтів
👉 Кальцій — не засіб профілактики ССЗ, а добавка при дефіциті.
👉 Статини — золотий стандарт для пацієнтів із підвищеним ризиком ССЗ.
👉 Ezetimibe — ефективне доповнення до статинів, коли ті не забезпечують цільовий рівень LDL.
👉 PCSK9-інгібітори — для пацієнтів із дуже високим ризиком або складними випадками, але не для "профілактики для всіх".
Заключна думка
Профілактика серцево-судинних подій — це не набір "чарівних" пігулок з аптеки, а грамотне, доказове, персоналізоване лікування.
Якщо лікар вам каже: "Приймайте кальцій — для серця", або пропонує PCSK9 просто "на майбутнє" — запитайте, де опубліковані дані, що це справді допоможе саме вам.
Бо справжня профілактика — це коли на стороні пацієнта стоять NEJM, BMJ, ESC і AHA, а не рекламний буклет з полиці.