В шаге от провала: что не так с медреформой в Украине

Медицинская реформа в Украине столкнется с многочисленными вызовами, которые способны обречь ее на провал. В первой части материала шла речь о неготовности механизма реализации и недостатке финансовых средств. Впрочем, это только вершина айсберга. О главных проблемах - в материале кандидата экономических наук, директора Аналитического центра "Новая социально-экономическая политика" (НОСЭП) Ирины Акимовой и кандидата медицинских наук, старшего экономиста НОСЭП Марины Максимчук.

РИСК 3. СЛАБАЯ ИНСТИТУЦИОНАЛЬНАЯ РАМКА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ БУДЕТ УГЛУБЛЯТЬ КРИЗИС В ОТРАСЛИ И МЕШАТЬ РЕФОРМАМ

Решение накопившихся в сфере здравоохранении проблем и проведение реформ требуют лидерства и высокой институциональной способности министерства здравоохранения, которому необходимо доверие со стороны медиков и плодотворное сотрудничество с парламентом. На практике ситуация складывается иначе.

Фигура руководителя министерства не вызывает доверия ни у медицинской общественности, ни у пациентов, чему способствует почти двухгодичная работа в качестве и.о., что снимает груз политический ответственности с плеч министра за ошибки и недоработки. Прорехи в кадровой политике министерства привели к оттоку из него профессионалов среднего звена. Ориентация министра на волонтеров не дала стимулов для притока новых квалифицированных кадров. Это, помимо прочего, привело к задержкам в разработке нормативной документации для реализации принятых решений.

Читайте: Медреформа в Украине: главные мифы показали в комиксе

В результате МОЗ оказался под шквалом критики без надежной партнерской поддержки со стороны общества. Главный провал МОЗа за последние три года – срыв нормального графика централизованных закупок лекарственных препаратов, имеет все шансы продолжится в 2018 году. Принятое правительством решение об отсрочке поставок препаратов международными организациями на полтора года после авансового платежа, по сути, "гарантирует" сохранение дефицита. К дефициту некоторых лекарств могут привести новые требования к импорту лекарственных средств, вошедшие в силу с 1 марта 2018 года. В этом случае потребитель страдает дважды: он не имеет возможности вовремя и в полном объеме получать препараты, которые оплачивает государство, и в дополнении не может купить нужные препараты за собственные деньги. Представители фармацевтического бизнеса просят отсрочку на три года. Нужен конструктивный диалог с правительством и выход из регуляторного капкана.

Провалы в обеспечении лекарственными препаратами привели к быстрому ухудшению эпидемиологической ситуации в стране. Дефицит вакцин сделал невозможным проведение профилактики многих серьезных инфекционных заболеваний, уровень вакцинации упал по некоторым заболеваниям до уровня ниже 60%. Последствия снижения уровня вакцинации населения нельзя будет преодолеть за один год. Так, на 2018 - 2019 гг эпидемиологи прогнозируют рост заболеваемости дифтерией, если ситуация в корне не изменится.

После ликвидации Госсанэпидслужбы четыре года назад так и не решена проблема обеспечения эффективного надзора за санэпидситуацией. Это не замедлило сказаться на учащении вспышек острых кишечных инфекций в 2017 и в начале 2018 года.

Для решения всех этих операционных проблем необходимо резкое повышение институциональной способности министерства. В 2018 году надо решать и более стратегические задачи. На смену международным организациям, полномочия которых скоро заканчиваются, должно прийти новое агентство, которое замкнет на себе централизованные и местные бюджетные закупки. Переход на систему договорных отношений в медицине требует пересмотра функционала МОЗа в связи с созданием Национальной службы здоровья Украины (национального закупщика медуслуг). Решения о том, как эти органы будут выполнять возложенные на них функции должны быть приняты сейчас. Иначе институциональная слабость системы управления здравоохранением похоронит надежды на улучшения в будущем.

РИСК 4. ОБОСТРЕНИЕ КАДРОВОЙ ПРОБЛЕМЫ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

Реформа системы первичной помощи в 2018 году будет продолжать сталкиваться с двумя серьезными проблемами - дефицитом кадров и их демотивированностью.

Сейчас в Украине средний показатель укомплектованности врачебными кадрами на первичном уровне составляет 72,2%. Территориальное распределение этого дефицита очень неравномерное и региональные колебания в уровне укомплектованности врачами очень значительные: от 56,5% в Херсонской области до 104,6% во Львовской.

Что ожидает врачей в условиях реформы системы первичной медпомощи? Обещанное правительством повышение зарплаты медиков почти в 5 раз не состоится. По оценке экспертов, даже для повышения зарплаты врачам и средним медработникам до 12 тыс. грн месяц в бюджете необходимо было бы иметь как минимум на 5 млрд. грн. больше. Если бы в рамках финансирования 2018 г произошел такой подъем в оплате труда на "первичке", то на всех остальных уровнях медики не получили бы даже минимальной зарплаты.

Механический переход на финансирование "первички" по количеству прикрепленных пациентов при среднем показателе около 2 000 человек создаст риски сокращения кадров в регионах, где "первичка" сейчас более-менее укомплектована. "Недогрузка" закроет перспективу какого-либо повышения заработной платы. Их судьба будет зависеть от местных властей, на плечи которых вместе с другими социальными полномочиями возложена проблема финансирования "недогруженных" врачей. "Бедные" регионы вероятней всего пойдут на сокращение медиков.

В регионах с недоукомплектованной "первичкой" реформа даст возможность некоторого повышения заработной платы, но не решит проблему дефицита кадров.

Низкая зарплата и недоверие к внедряемой правительством реформе здравоохранения усиливают миграционные настроения медиков. Безвизовый режим и активные усилия наших соседей – Польши, Венгрии, Словакии по упрощению режима трудоустройства украинских медиков стимулируют трудовую миграцию в эти страны, которые могут предложить адекватные условия труда, хороший социальный пакет и зарплату в 5-10 раз превышающую среднюю зарплату медика в Украине. По данным главы парламентского комитета по здравоохранению О.Богомолец, за последние два года Украину покинуло 66 тысяч медиков, а в следующие два года к ним могут присоединиться еще 50 тысяч врачей и медсестер. Кадровые риски в 2018 останутся высокими.

5. РИСКИ КРИЗИСА СИСТЕМЫ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ

В 2018 году могут проявиться серьезные проблемы в предоставлении экстренной медпомощи. Это связано с низким уровнем модернизации автопарка, отсутствием стимулов у врачей экстренной помощи и сокращением перечня случаев, на которое машина экстренной помощи может выезжать.

Автопарк экстренной медпомощи находится в плачевном состоянии. Он сильно изношен (около 60%), около 20% машин подлежат списанию. При этом дефицит машин (даже старых!) составляет 25% от норматива. По заявлению зам. главы Комитета ВР И.Сысоенко, для обновления автопарка отечественной экстренной медпомощи необходимо 5 млрд. грн., при этом 3 млрд. грн. необходимы уже сегодня. Но в Госбюджете 2018 целевой программы на закупку авто для экстренной помощи нет. Предполагается, что развитие сети экстренной медпомощи должно идти за счет региональных бюджетов, в большинстве из которых средств на эти цели не хватает.

Читайте: 100 тыс. зарплаты и удаленная регистрация: Супрун назвала плюсы медреформы

Работники экстренной помощи демотивированы низкими зарплатами и невыплатой надбавок, предусмотренных законом.

Сегодня МОЗ борется с проблемами экстренной медпомощи путем сокращения перечня случаев, на которые бригада обязана выезжать. По заявлениям и.о.Министра здравоохранения, экстренная помощь не будет выезжать на вызовы, связанные с высоким давлением, высокой температурой у ребенка и пр. Такие вызовы будут переадресованы на первичный уровень (неотложную медпомощь). Однако первичный уровень помощи сам находится в стадии преобразований и испытывает достаточно финансовых и кадровых проблем. Готова ли "первичка" взять на себя увеличение объёмов по предоставлению неотложной медпомощи? На этот вопрос нет квалифицированного ответа.

Передача функции идет без подкрепления адекватным финансовым и административным ресурсом и создают угрозу снижения доступности медицинской помощи для населения. Проблема обостряется планами МОЗа ввести платность вызова неотложной медпомощи в случае его необоснованности. Поскольку с одной стороны, нет критериев определения необоснованности вызова, а с другой стороны, есть возможность перевести эту услугу в платную, высока вероятность того, что в неотложной помощи платность станет доминирующим принципом.

Планы реформы экстренной медпомощи дают основания опасаться ухудшения качества этой услуги и кризиса самой системы. МОЗ намерен убрать со "скорой" врачей и средних медработников, заменив их двумя парамедиками и медицинским техником (водителем, обученным технике первой помощи), которые не будут оказывать медпомощь на месте пришествия, а быстро привезут больного в больницу. Однако скорость довоза требует качественных дорог и хорошего автопарка, которых нет. А спасение пациента зависит от наличия развитой сети отделений экстренной медицинской помощи в многопрофильных больницах интенсивного лечения с режимом работы 7/24. Поэтому пока для больного жизненно важно получать квалифицированную медицинскую помощь на месте и во время пути в больницу. Развал системы без построения новой смертельно опасен!

Выводы

Сфера здравоохранения, которую лихорадило весь 2017 год, останется в зоне высоких рисков и в 2018 году. Амбициозные обещания правительства провести за год реформу первичной медпомощи и обеспечить врачей высокими зарплатами, а пациентов хорошим бесплатным пакетом медицинских услуг, вряд ли реализуются на практике. Недофинансирование не позволит сделать радикальные шаги в развитии сети первичной медпомощи и повысить в разы зарплаты медиков. Недофинансирование может существенно урезать набор бесплатных услуг первичной помощи, снизив ее доступность до населения.

Однако главным риском остается низкая институциональная способность министерства здравоохранения решать операционные проблемы отрасли и проводить реформы.

Из любой ситуации всегда найдется выход. В здравоохранении его нужно искать незамедлительно, ориентируясь на главную медицинскую заповедь - "Не навреди!". Необходима компетентная и вызывающая доверия фигура министра, которая сможет объединить вокруг себя медиков, представителей центральной и региональных властей, профессиональные и общественные организации, занимающиеся вопросами здравоохранения, чтобы навести порядок в операционных вопросах и совместно пересмотреть (или выработать новую) стратегию реформы, вызывающую доверие у общества.

Читайте: "Выбери своего врача": Супрун раскрыла новые детали медреформы

Нужно реалистично оценить организационные и финансовые возможности проведения реформ в здравоохранении в краткосрочной перспективе, сконцентрировать на выбранном приоритете (например, реформе "первички") критическую массу имеющихся ресурсов, чтобы показать хотя бы одну реальную историю успеха и пациентам, и врачам. Очень важной остается координация медицинской реформы с реформами в других областях (децентрализацией). Движение к новым принципам построения системы здравоохранения может быть решительным, но должно оставаться поступательным, продуманным и осторожным. Слом старой системы без появления новой крайне опасен, ведь речь идет о жизни и здоровье населения. Ошибки чреваты усилением массовой эмиграции врачей, ростом заболеваемости и смертности населения.

Хотелось бы, чтобы 2018 год стал не годом дальнейшего накопления рисков в здравоохранении, а поворотным пунктом в выходе его из затянувшегося кризиса.