Обновленные гайдлайны по профилактике сердечно-сосудистых проблем

Как только у пациента появляются первые признаки или факторы риска сердечно-сосудистой патологии - повышенное артериальное давление, дислипидемия, нарушение углеводного обмена или стенокардия - на сцену часто выходят не клинические протоколы, а коммерческие предложения. Пациентам рекомендуют кальциевые добавки "для укрепления сосудов", так называемые "натуральные" биологически активные добавки (БАДы), или "безопасные альтернативы" статинам - без надлежащего обоснования их эффективности.

Впрочем, эффективная профилактика сердечно-сосудистых событий базируется на доказательной медицине, которая опирается на результаты многоцентровых рандомизированных клинических исследований (RCT) и современные международные клинические рекомендации (гайдлайны). Рассмотрим, какие именно подходы действительно доказали свою эффективность в снижении сердечно-сосудистого риска, а какие остаются не более чем маркетинговыми мифами.

Видео дня

Кальций - не магическая таблетка

Утверждения вроде "принимайте кальций - и сердце будет крепче" - скорее маркетинг, чем доказательная медицина.
Кальциевые добавки без витамина D могут повышать риск инфаркта миокарда на ~27% (HR 1.31, 95% CI 1.02-1.67, p=0.035).
Более новые анализы также подтверждают, что у женщин постменопаузального возраста чрезмерный прием кальция повышает риск сердечно-сосудистых событий.

Вывод: кальций показан только при доказанном дефиците или остеопорозе. Для профилактики сердечных событий он не используется.

Статины - основа профилактики с самым высоким уровнем доказательств

Не надо бояться слова "статины" - это фундаментальная терапия с тысячами RCT, которая документально снижает риск инфарктов и инсультов.
При высоком или очень высоком риске ССЗ пациенты должны начинать терапию с максимально переносимой дозы статинов.
Даже опасения о "плохом влиянии на память" не подтвердились: большие метаанализы не выявили существенной связи между их приемом и когнитивными нарушениями.

Ezetimibe - дополнительная защита, когда статины не дают целевого эффекта

Если даже на фоне максимальной дозы статинов целевого уровня LDL (<1.8 ммоль/л или <1.4 ммоль/л для очень высокого риска) достичь не удается - добавляется Ezetimibe.
Его эффективность блестяще доказана у пациентов после острого коронарного синдрома добавление Ezetimibe к статинам снизило комбинированные сердечно-сосудистые события на 6% (p=0.016), включая инфаркты и инсульты.
Кроме того, Ezetimibe имеет очень благоприятный профиль безопасности.

PCSK9-ингибиторы - дорогая, но очень эффективная инновация

Самые амбициозные игроки рынка - PCSK9-ингибиторы: Их часто предлагают излишне агрессивно, даже когда у пациента средний риск и LDL вполне контролируемый.

Однако назначение этих препаратов строго регламентировано доказательной базой, так в большом исследовании пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, на фоне максимальной дозы статинов, добавление Evolocumab:

снизило уровень LDL на ≈59% (p<0.001);
снизило комбинированные сердечно-сосудистые события на 15-20%.

Но применяемые PCSK9-ингибиторы показаны только:

после перенесенных инфарктов или инсультов, если LDL не снижается на статинах + Ezetimibe;
при семейной гиперхолестеринемии;
при доказанной непереносимости статинов.

Всем остальным категориям пациентов их применение без четких показаний - это уже коммерческая игра.

Основные выводы для пациентов

👉 Кальций - не средство профилактики ССЗ, а добавка при дефиците.

👉 Статины - золотой стандарт для пациентов с повышенным риском ССЗ.

👉 Ezetimibe - эффективное дополнение к статинам, когда те не обеспечивают целевой уровень LDL.

👉 PCSK9-ингибиторы - для пациентов с очень высоким риском или сложными случаями, но не для "профилактики для всех".

Заключительное мнение

Профилактика сердечно-сосудистых событий - это не набор "волшебных" таблеток из аптеки, а грамотное, доказательное, персонализированное лечение.

Если врач вам говорит: "Принимайте кальций - для сердца", или предлагает PCSK9 просто "на будущее" - спросите, где опубликованы данные, что это действительно поможет именно вам.

Потому что настоящая профилактика - это когда на стороне пациента стоят NEJM, BMJ, ESC и AHA, а не рекламный буклет с полки.