Видео дня
Реимбурсация 2019: шаг вперед или повторение ошибок?
C 1 апреля 2019 года в Украине заработала обновленная программа реимбурсации "Доступные лекарства" (далее – Программа) с усовершенствованным механизмом распределения финансовых средств. По мнению МОЗ, новый механизм поможет устранить недостатки 2017-2018 годов, повысить прозрачность использования бюджетных средств и эффективность программы. В реальной действительности, несмотря на прогрессивность некоторых инноваций, успешной реализации Программы в 2019 году будут продолжать мешать нерешенные проблемы, перекочевавшие с прошлых лет. Это низкое бюджетное финансирование, перекосы в региональном распределении средств, низкая заинтересованность и неравномерность развития региональной аптечной сети, проблемы с доступностью к врачам на первичном уровне медпомощи. (В этой статье не рассматриваются такие факторы, как качество лекарственных средств, и уровень их эффективности для пациентов.) В результате истинная цель Программы – повышение доступности лекарств для пациентов и стимулирование регулярных врачебных консультаций - вряд ли будет достигнута.
Результаты и проблемы реализации Программы реимбурсации в 2017-2018гг
Программа реимбурсации (или возмещения стоимости) медикаментов впервые в Украине была запущена в 2012 году для больных с "гипертонией" как инструмент повышения доступности лекарств и стимулирования регулярных консультаций пациентов с врачами. Это в комплексе с другими мерами должно было повлиять на снижение уровня заболеваемости, смертности и инвалидности. В 2017 году после двухлетней паузы программа реимбурсации была перезапущена в расширенном варианте для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, бронхиальной астмой и сахарным диабетом второго типа под названием "Доступные лекарства". Выбор заболеваний под Программу определялся в основном уровнем заболеваемости и смертности вследствие этих патологий.
Механизм работы Программы относительно прост. Пациент должен регулярно (ежемесячно) посещать участкового (семейного) врача, обследоваться и получать рецепт на лекарства со скидкой. Перечень таких препаратов, цены на них и размер скидки устанавливает государство, а пациент имеет возможность купить препарат из этого перечня в аптеке, участвующей в Программе. Аптека отпускает по такому рецепту лекарство со скидкой и далее ей компенсируют разницу в цене. В 2018 году компенсацию проводили через договор с органом местной власти (распорядителем средств), который вел мониторинг за использованием средств на своей территории. Процесс финансировался из Госбюджете через соответствующую субвенцию местным бюджетам.
По оценке МОЗ, Программа в 2017-2018 гг. отработала достаточно эффективно: она охватила 7 млн. человек, которые по 32 млн. рецептов получили лекарства с общей суммой реимбурсации в 1,6 млрд грн. Это, по мнению МОЗ, привело к положительным результатам в борьбе с заболеваниями (см. вставку 1). Главным недостатком программы 2018 года МОЗ назвал недостаточную прозрачность в распределении и использовании бюджетных средств.
В экспертной среде такие оценки восприняли с осторожностью, указав на два важных факта. Во-первых, для объективной оценки эффективности Программы надо знать, смогла ли она реально обеспечить непрерывный процесс лечения пациентов из таргетированных групп заболеваний и повысить доступность этого лечения. Скудные данные МОЗ о работе программы 2017-2018 гг не дают возможности такого детального анализа. Во-вторых, наличие множества других факторов, влияющих на лечение заболеваний, помимо реимбурсации, делает вывод о прямой связи между запуском Программы и позитивной динамикой "медицинских" показателей не совсем корректным.
В любом случае главная цель Программы – обеспечить всю целевую группу больных лекарствами со скидкой (в т.ч. до 100%) в рамках определенного государством "пакета" – полностью достигнута не была. Успеху препятствовали 5 факторов: низкое бюджетное финансирование программы, проблемы в региональном распределении средств, низкая заинтересованность и неравномерность развития региональной аптечной сети, проблемы в доступности к врачам на первичном уровне медпомощи, обострившиеся в период административной перестройки всей сети "первички".
Проанализируем эти факторы более подробно.
1. Низкое бюджетное финансирование программы не позволило покрыть всю целевую группу пациентов "реимбурсируемыми" лекарствам. Если исходить из уровня заболеваемости, то Программа была рассчитана более, чем на 11,6 млн. человек. Средняя стоимость препарата из Реестра лекарственных средств, стоимость которых подлежит возмещению. (Расчет произведен ретроспективно согласно цен, указанных в перечне приказа МОЗ от 23.07.2018 № 1367 "Об утверждении Реестра лекарственных средств, стоимость которых подлежит возмещению по состоянию на 23 июля 2018 года". На сегодня приказ утратил силу.) для пациентов из таргетированных групп, составляла 65 грн., а средний уровень возмещения стоимости лекарств, запланированный государством - 72%, то есть 47 грн. в месяц (см. таблицу 1).
Согласно правилам Программы, каждый пациент должен приходить к доктору ежемесячно, получать новый рецепт и отоваривать его в аптеке. Исходя из этих допущений, для покрытия программой реимбурсации всех пациентов ее объем должен составлять не менее 6 млрд грн. в год. В действительности на нее в 2018г было выделено из Госбюджета только 1,038 млрд грн. (см. таблицу 2.)
То есть, если бы Программой воспользовались все 11,6 млн потенциальных пациентов, то на компенсацию стоимости лекарств одному участнику Программы в среднем в 2018 г приходилось бы только 7,5 грн. в месяц (89,5 грн. в год).
Согласно данных МОЗ, фактически в 2018 году Программой воспользовались 7 млн человек (60% от всех возможных участников Программы). При нормативной ежемесячной выписке рецепта с усредненной стоимостью его компенсации из бюджета в 47 грн. на возмещение затрат аптекам понадобилось бы в 2018 году порядка 3,9 млрд. грн. Это в три с половиной раза больше выделенных в бюджете средств. Все это означает, что таргетированная группа пациентов не смогла получить в полном объеме лекарства со скидкой, на условиях, которые были обещаны.
1.2. Не был обеспечен эффективный механизм регионального распределения средств.
При распределении субвенции местным бюджетам во внимание бралась исключительно численность населения. Показатель уровня заболеваемости не учитывался, хотя он сильно колеблется в региональном разрезе. Долевое распределение бюджетных средств не соответствовало реальному числу больных, которые должны были бы стать потенциальными участниками Программы (см. рисунок 1)
Например, по самой многочисленной группе пациентов - потенциальных участников Программы -больные гипертонической болезнью (88%) - региональные колебания уровня заболеваемости достигают 34% (от 34 335,8 в Днепропетровской области до 22 541,1 в Харьковской на 100 тыс. населения).
Это означает, что в тех местах, где заболеваемость выше и потребность в лекарствах больше, необходим больший объём финансирования Программы. Даже с учетом общего недофинансирования Программы регионы должны получать одинаковые средства на одного пациента. На практике это не так. В 2018 году средний уровень покрытия стоимости лекарств на одного пациента в год по Украине составлял порядка 86 грн. (89,5 если учитывать изменения в бюджет 2018 в течение года) (Расчет усредненный, исходящий из того, что 1 пациенту выписывался в месяц 1 рецепт на 1 упаковку в 30 таблеток, но учитывался и тот факт, что на практике рецептов 2-3, участников 60%, плюс обращения не ежемесячные.). Ситуация по регионам сильно отличалась (см. таблицу 3). Из 25 регионов 10 недополучали финансирование на реимбурсацию в расчете на одного пациента, а у остальных финансирование было выше средней по Украине. Это было прямым следствием неправильного принципа регионального распределения средств.
1.3. Низкая заинтересованность аптек для участия в Программе и неравномерность развития региональной аптечной сети ограничивали доступ пациентов к "реимбурсируемым" лекарствам
Большие временные лаги между отпуском лекарств и компенсацией затрат аптекам из местных бюджетов снижали заинтересованность аптек участвовать в Программе. Временной лаг при расчетах с аптеками часто составлял несколько месяцев. Не удивительно, что аптеки систематически жаловались, что такие задержки вымывают у них оборотные средства. Косвенно об этом свидетельствует неравномерность помесячных выплат аптекам в 2018 году. В начале 2018 года выплаты упали в разы, что, согласно официальному разъяснению, было вызвано со сбоями на местном уровне, а в конце года они возросли за счет добавления средств в Программу (+78 млн.грн.) и составили 170 млн. грн. в декабре против 8,9 млн. грн. в январе (см. рисунок 2 и 3). Очень вероятно, что добавка в конце года была просто средством погашения накопившихся за год долгов перед аптеками. В конечном итоге, даже по самым оптимистичным заявлениям МОЗ, количество аптек – участниц Программы в 2018 году составило не более 30% от их общей численности (по данным МОЗ участвовало 7 501 аптек из 20 620 имеющихся в Украине).
Проблему обостряли существенные региональные различия в количестве аптек-участниц Программы. Они были связаны как с региональными различиями в уровне развития аптечной сети, так и с другими локальными факторами. В результате, доля аптек-участниц Программы варьировалась от 31% от общего их числа (в Ровенской области) до 5-6% (в Полтавской области и в г. Киеве). Соответственно, количество человек на 1 аптеку – участницу Программы тоже сильно варьировало по регионам: от 47 800 чел в Луганской области до 5 450 в Хмельницкой). Особенно острой проблема получения "реимбурсируемых" медикаментов была в сельской глубинке, где сеть аптек развита слабо.По информации с сайта "Доступные лекарства" , в 2018 году непосредственно в селах (селах и поселках городского типа) располагалось только 600 аптек-участниц Программы.
Низкие стимулы для участия аптек в Программе и существенные региональные колебания снижали доступность "реимбурсируемых" лекарств для пациентов. Не стоит забывать, что большая часть пациентов – люди пожилые, для которых долгие поиски аптеки-участницы Программы и длинные поездки затруднительны по финансовым и нефинансовым причинам.
1.4. Эффект непрерывности лечения не был достигнут в полной мере для целевой группы пациентов.
Согласно отчета МОЗ, за 2018 год было "отоварено" 18 млн. рецептов (выданы лекарства в аптеках и аптеки получили компенсации) на 7 млн. воспользовавшихся Программой пациентов, т.е. по 2,5 рецепта в год на одного пациента. Если бы Программа была проведена, как изначально задумывалось, а именно с ежемесячными посещениями, врача, то каждому больному надо было бы минимум 12 рецептов в год и их общее количество составило бы 84 млн.
Почему так произошло? Есть, по крайней мере, три причины. Во-первых, пациенты не смогли получить рецепт из-за низкой доступности врачей первичного уровня, которые эти рецепты должны выписывать. Средний дефицит кадров на "первичке" составляет около 25% (по регионам уровень региональной укомплектованности колеблется от 100% до 50%). Значит, посещение врача будет сопровождаться сидением в длинной очереди и/или длинными поездками к месту приема. В сельской местности, где проблема отсутствия врачебной помощи проявляется особо остро, было даже разрешено выписывать рецепты под реимбурсацию фельдшерам. Проблему дефицита кадров обострила продолжавшаяся реструктуризация первичного уровня медицинской помощи, сопровождавшаяся сокращением сети медицинских учреждений и в городе, и на селе. Сеть "первички" начала "сжиматься", дефицит кадров нарастать, и физическая доступ пациента к участковым врачам ухудшился. По сути, ежемесячные визиты за рецептом по реимбурсации стали существенной "дополнительной" нагрузкой на участкового врача, особенно на перегруженных участках.
Второй причиной разрыва между плановым и фактическим уровнем использованных рецептов, вероятно, стало недофинансирование программы и неравномерность поступлений средств на реимбурсацию по регионам (о которой мы писали выше). Иначе говоря, из- за отсутствия денег пациент, получивший рецепт, не мог получить на него лекарство в аптеке, невзирая на то, что договора между аптекой и местной властью предусматривали отоваривание всех предъявленных рецептов. Точных данных об этих случаях нет, но СМИ неоднократно поднимали эту тему.
Третей причиной могла стать низкая доля аптек, вовлеченных в программу. Пациенты с рецептом могли не добраться до аптеки с нужным препаратом, поскольку временные и финансовые затраты на поиски были для них слишком велики. В 2018 году не было достоверногоучета движения рецептов между пациентом, врачом и аптекой, поскольку большая часть документооборота осуществлялась на бумажных носителях. Отсутствие данных за 2018 год о количестве выписанных, но не отоваренных рецептов не дает нам возможность дать ответ, какая из причин была более весомой. Причины могли быть разные, но результат один: эффект непрерывности лечения для целевой группы пациентов достигнут не был.
В целом, главными барьерами для успешной реализации программы реимбурсации в 2018 году стали недостаточное финансирование, неэффективный принцип распределения средств по регионам, низкая заинтересованность аптек в участии в программе и неравномерность развития региональной аптечной сети, а так же значительный разрыв между плановым и фактическим уровнем использования рецептов.
Оценку Программе дало и население. По данным опроса КМИС (Опрос проводился 23 ноября по 14 декабря 2018 Киевским международным институтом социологии (КМИС) ) в декабре 2018 на тему: "Как население относится к Программе Доступные лекарства" 79,7% респондентов ответили, что ни они сами, ни их родственники Программой не пользовались (пользовались 17,7% и затруднились ответить - 2,6%).
Часть 2. Потенциальные риски в реализации программы реимбурсации в 2019 году
МОЗ также проанализировал проблемы реализации программы реимбурсации в 2017-2018 гг и отметил неэффективность механизма освоения средств субвенции на местах, связанную с отсутствием прозрачности в цепочке пациент-врач-рецепт-аптека-возмещение средств. По мнению МОЗ, это привело к тому, что выписанных рецептов оказалось больше, чем возможностей их отоваривания. Соответственно, возникали ситуации когда, аптекам задерживали компенсации, а пациентам отказывали в обслуживании в рамках Программы.
Для преодоления этих проблем МОЗ внес такие изменения в механизм работы программы реимбурсации с 1 апреля 2019 года:
Заменил договора по компенсации средств аптекам в рамках Программы "Доступные лекарства" с "аптека – орган местной власти" на "аптека – Национальная служба здоровья Украины (НСЗУ)", централизовав плательщика и существенно изменив права и обязанности сторон договора.
Ввел полный электронный документооборот между врачом (медучреждением), аптекой и центральным плательщиком (НСЗУ) на основе электронных рецептов.
Ввел механизм, при котором выписка рецептов блокируется автоматически, если деньги на покрытие затрат аптекам закончились (далее – механизм "СТОП")
Снял территориальные ограничения для получения лекарств по рецепту, сделав электронный рецепт универсальным по всей территории страны, т.е. он может быть "отоварен" в любой аптеке-участнице Программы.
По мнению МОЗ, переход на электронный документооборот и прямые договора НСЗУ с аптеками должен повысить прозрачность движения средств на всех этапах реализации Программы, оптимизировать планирование, а так же облегчить учет и контроль. А механизм "СТОП" должен помочь преодолеть проблему задолженности перед аптеками, поскольку он позволит выписывать только то количество рецептов, стоимость которых может покрыть бюджет в рамках имеющихся средств.
Совершенно очевидна фискальная направленность преобразований механизма реимбурсации в 2019 г., т.е. желание повысить эффективность использования ограниченных бюджетных средств. Это понятно и логично. Но вместе с тем возникает два вопроса. Сможет ли предложенный механизм решить поставленную перед ним задачу? И самое главное, могут ли пациенты рассчитывать на повышение доступности лекарств и обеспечение непрерывности лечения?
Исходя из основных проблем реализации программы реимбурсации в 2018 году, для повышения доступности лекарств для пациента необходимы следующие изменения: уменьшение региональных диспропорций в распределении средств, облегчение процедуры получения рецепта пациентом и улучшение ситуации с отовариванием полученных рецептов.
Переход на прямые договора аптек с НСЗУ в теории должен помочь убрать региональные диспропорции в распределении средств, которые были спровоцированы подходом "деньги – по численности населения". По новым договорам, деньги на компенсации затрат за отпущенные медикаменты без распределения субвенции по регионам, должны от центрального плательщика, сразу поступать в аптеки, которые отпустили пациентам "реимбурсируемые" лекарства ("деньги за пациентом"). Туда, где заболеваемость выше, и соответственно, пациентов больше, направиться больше денег. Казалось бы, проблема успешно решается. Так оно и было бы, если бы общего бюджета программы хватило на покрытие всей целевой группы пациентов, а сеть учреждений первичной медицинской помощи и аптечная сеть были бы равномерно развиты в соответствии с потребностями регионов (территорий).
Но на практике это далеко не так. Прежде всего, общий бюджет Программы в 2019 году не увеличен, а уменьшен: он составляет 1 млрд. грн., то есть номинально минус 380 тыс. грн по сравнению с 2018 г.
В реальном выражении с учетом планового показателя инфляции на 2019 год (8,5%), финансирование программы упало на 15% (-175 млн. грн.). Программа в 2019 г финансируется в 2 этапа. Меньшая часть (250 млн. грн.) в 1 квартале 2019 года распределялась в рамках "старого механизма" через региональные субвенции соответственно численности населения. Вторая, большая часть – 750 млн. грн., предусмотрена в Госбюджете для НСЗУ на оплату прямых договоров с аптеками, начиная с 1 апреля 2019 года. (см. таблицу 4)
В условиях нехватки бюджетных средств для покрытия реимбурсацией всей целевой группы пациентов, скорее всего принципом распределения средств будет "все достанется первым, подавшим заявки". Со временем велика вероятность того, что аптеки будут выстраиваться в очередь за компенсацией. С региональной точки зрения, больше денег получат там, где аптечная сеть лучше развита и более эффективно работает с НСЗУ. Региональные дисбалансы останутся, хотя главной причиной станут региональные различия в развитости и функционировании аптечной сети. К сожалению, пациенты, как и прежде, будут испытывать на себе региональное неравенство в объеме финансирования Программы.
В условиях существенной нехватки бюджетных средств на реализацию Программы у государства есть два выхода – открыто ее сократить (например, пересмотреть и сузить список препаратов, уменьшить уровень покрытия их стоимости, ограничить количество пациентов-участников или принять другие меры чтобы достигнуть максимального эффекта в рамках имеющих средств, т.е. "сжать пакет" обещаний) либо сделать это скрыто, создав барьеры для участия. Есть все признаки того, что МОЗ пошел по второму пути. Для ограничения бюджетных потоков был введен механизм "СТОП" (см. вставку 2). Переход на электронные носители и общие базы данных сделал возможным автоматическую блокировку выписки рецептов, если деньги на покрытие затрат аптекам закончились. Иначе говоря, не только аптекам придется быстро выстраиваться в очередь за деньгами, но и пациентам надо поторопиться добежать до врача за рецептом, пока деньги не закончились. Вряд ли можно осуждать государство за попытку контроля за использованием средств и предотвращения накопления задолженности перед аптеками. Однако увеличение эффективности и прозрачности контроля не должно противоречить главной цели Программы - повышения доступности лекарств и эффективности лечения для пациента.
Не желая открыто признать, что бюджетные возможности не соответствуют обещаниям (всем 11,6 млн. пациентам из целевых групп покрыть хотя бы минимальную потребность в лекарствах – 1 рецепт, каждый месяц в рамках утвержденного списка препаратов и среднего размера покрытия их стоимости 70% - от 18% до 100%) государство "не замечает", что барьеры в доступе пациентов к рецептам и их отваривании в аптеках в 2019 году нисколько не снижаются. Доступ пациента к участковому врачу не упрощается, поскольку уровень развития сети первичной медицинской помощи в 2019 году остается прежним. С прежними острыми проблемами: неравномерным развитием сети "первички" в региональном разрезе и в разрезе город-село, продолжающейся тенденцией на закрытие учреждений в малочисленных населенных пунктах без адекватного решения проблемы доезда пациентов до ближайшего пункта медпомощи, растущим дефицитом врачей и т. д. С 2019 года в регионах (на территориях), где дефицит врачей особенно высок, проблем может добавится – начнут действовать ограничения на максимальное количество прикрепленных пациентов, без ответа на вопрос, что же делать тем, кто не смог прикрепиться к участковому врачу. Напоминаем, что льготный рецепт может получить только прикрепленный пациент (подписавший с врачом "первички" декларацию). Иначе говоря, в 2019 году пациентов ждут такие же или более длинные очереди на прием к врачу для выписки рецепта. Кроме того, пациент должен быть готов, что долгожданное посещение врача может закончиться ничем - заработает механизм "СТОП" и врач не сможет выписать рецепт. Все это снизит стимулы для пациентов в регулярном (раз в месяц) обращении к врачу, негативно отразиться на доступности лекарств и на результатах лечения. Первые результаты работы программы в апреле - мае 2019 года подтверждают этот вывод. Так, например в апреле, в среднем только 9,3% пациентов из целевых групп, охваченных Программой, получили рецепт (от 4,5% в Одесской до 13,8% в Винницкой области). В мае эта цифра составила 10,1% (от 6,5% в Одесской до 13,3% в Харьковской области).
Нерешенными остаются и проблемы участия аптечной сети в программе реимбурсации. Из 20,5 тысяч существующих аптек (торговых точек) в рамках договоров по программе "Доступные лекарства" на официальном сайте НСЗУ на 05.07.2019 отмечено 6 756 "места по отовариванию рецептов", то есть чуть больше 30% от общего числа аптечных торговых точек, т.е на уровне прошлого года. На сегодняшний день (05.07.2019) только 61% (4 130) от этих 6 756 "мест" реально отоваривают рецепты, остальные работают в программе только на бумаге. Это значит, что в Программе реально участвует 20% аптечной сети. Как и раньше, особенно острой эта проблема является в сельской местности. По данным НСЗУ (с 01.04.2019 по 05.07.2019) в селах зарегистрировано 368 мест реализации лекарств, работающих в программе, из них 149 не отпускали лекарства. Т.о. на 28,5 тыс. сел Украины приходится только 219 мест реализации лекарств, где население может получить препараты по программе реимбурсации. Это явный признак того, что доступность "отоваривания" полученных рецептов для пациентов может остаться на низком уровне.
Низкие стимулы участия в Программе как для пациентов, так и для аптек, ведут низкому использованию бюджетных средств, выделенных на программу по новому механизму. Отчет Госказначейства за январь-май показал, что предусмотренные НСЗУ средства выбраны в апреле-мае 2019 года только на 47% от плана.
Наконец, еще одним барьером на пути успеха программы реимбурсации в 2019 году может стать неполная "диджитализация" населения Украины. С одной стороны, Программа предлагает прогрессивную идею введения полного электронного документооборота между врачом (медучреждением), аптекой и центральным плательщиком (НСЗУ) с ключевой составляющей в виде электронного рецепта, что дает возможность отследить его в любом месте страны и отоварить в любой аптеке – участнице Программы (см. вставку 3). А с другой стороны, мы имеем значительную долю пациентов пожилого возраста, которые по разным причинам пока не готовы пользоваться электронной системой, а значит и доступ к рецептам/лекарствам для них будет затруднен.В
По данным НСЗУ, из всех выписанных рецептов – 3 712 802, на пациентов в возрасте 65+ приходилось 64% (2 366 512) (Данные НСЗУ на 05.07.2019). Среди пользователей программы преобладает население пенсионного возраста с невысокими доходами (в апреле 2019 г средняя пенсия была 2 899 грн.). Вопрос наличия у них гаджетов, позволяющих участвовать в программе, и просто возможности самостоятельно разобраться в кодах и других деталях остается открытым. А ведь он напрямую связан с их реальным доступом до программы.
Программа реимбурсации стоимости лекарственных препаратов в Украине необходима. Она может внести существенный вклад в повышение доступности лекарственных препаратов и повышению качества лечения. Последние новации 2019 года (введение электронного документооборота, е-рецептов, новые подходы к расчетам с аптеками, пр.) способствовали росту прозрачности программы, но носили , прежде всего, фискальный характер. Сами по себе эти меры не достаточны для решения главной задачи – повышения доступности лекарственных препаратов для пациентов. Опыт прошлого года показал, что недостаточность бюджетного финансирования, низкая заинтересованность и неравномерность развития региональной аптечной сети, проблемы с доступностью к врачам на первичном уровне медпомощи представляют серьезные барьеры на пути успешной реализации программы. Прошедшие три месяца после запуска нового механизма программы дают сигнал о том, что риски сохранения этих барьеров в 2019 году очень велики. Необходимы решения, направленные на снижение этих барьеров, с последующим мониторингом и анализом хода реализации программы. Иначе благие намерения останутся только намерениями.
Важно: мнение редакции может отличаться от авторского. Редакция сайта не несет ответственности за содержание блогов, но стремится публиковать различные точки зрения. Детальнее о редакционной политике OBOZREVATEL поссылке...
