Медреформа в Украине: откуда взялась эта модель и как это должно работать

Американская модель финансирования системы здравоохранения и реформа здравоохранения в Украине.

У многих операторов рынка вопросы. Какая же модель или принципы использовалась в реформе здравоохранения Украины и концепции Национальной службы здоровья? Утверждалось, что это канадская модель. Однако это не так. Это американская модель финансирования системы здравоохранения.

Медицинская реформа предусматривает создание нового органа исполнительной власти - Национальной службы здоровья, принцип "деньги ходят за пациентом", понятие совместной оплаты (аналог в США по лекарственным препаратам - Medicare, часть D). Аналогом украинской Национальной службы здоровья в США является Центр Medicare & Medicaid Services (CMS - The Centers for Medicare & Medicaid Services).

Видео дня

Читайте: Вся правда про медичну реформу. Тільки факти

Для того, чтобы провести учет и правильное высталвение счетов за медицинские услуги необходимо иметь не только e-Health, но и систему кодирования медицинских услуг (в США это Текущая Процедурная Терминология Медицинских Услуг (CPT) Американской Медицинской Ассоциации и основанная на ней Общая Процедура Кодирования Медицинских Услуг. Внизу очень краткое и сжатое описание что это такое и как такая система функционирует в США. Интересно представить, как подобные вещи внедрят в Украине, кто будет проводить эту работу? Если непонятно – не переживайте – дальше еще сложнее - это только начало пути. Наверное в Украине масса специалистов, которые смогут адаптировать эту американскую систему к украинским реалиям. Скорее всего, еще один американский грант попросят, но боюсь, что Трапм не даст.

Центр Medicare & Medicaid Services (CMS - The Centers for Medicare & Medicaid Services), ранее был известен как Управление финансирования здравоохранения (HCFA - Health Care Financing Administration).

CMS является агентством в рамках федерального Департамента (Министерства) здравоохранения и социальных служб (The United States Federal Department of Health and Human Services ). Целью агентства является предоставление "высококачественной системы здравоохранения, обеспечивающей лучший уход, доступ к покрытию стоимости медицинских услуг и улучшение здоровья". Штаб-квартира Агентства находится в Мэриленде. Агентство имеет офисы не только в штаб – квартире, но и в нескольких городах по всей территории Соединенных Штатов. Офисы расположены оптимально для обслуживания каждого региона включая Бостон, Канзас-Сити, Сан Франциско и Атланта.

Центр Medicare и Medicaid Services (CMS), ранее известный как Управление по финансированию здравоохранения (HCFA - Health Care Financing Administration), является федеральным агентством в Министерстве здравоохранения и социальных служб США (HHS - The United States Department of Health and Human Services). Это министерство администрирует программу Medicare и работает в партнерстве с правительством штатов по программе Medicaid, программой медицинского страхования детей (SCHIP - the State Children's Health Insurance Program (SCHIP), и стандартов "мобильности" медицинского страхования. Помимо этих программ, CMS имеет и другие обязанности, в том числе мониторинг за соблюдением стандартов административного “упрощения” (например, стандартизации обработки данных для компенсации расходов медицинских услуг) в соответствии с Законом о мобильности и подотчетности медицинского страхования 1996 года (HIPAA - the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996), стандартами качества здравоохранения. CMS осуществляет это как при помощи опросов так и сертификации. Кроме того, осуществляется контроль соблюдения клинических лабораторных стандартов качества в соответствии с законодательством США (Clinical Laboratory Improvement Amendments) и мониторингом за HealthCare.gov.

Medicaid - это федеральная и государственная программа, которая помогает покрывать медицинскиме расходами для пациентов с низким доходом.

Medicare является программой по медицинскому обслуживанию для пожилых людей 65 лет и старше, которая финансируется налогоплательщиками. Программа состоит из четырех частей: A, B, C и D, которые компенсируют расходы, связанные с пребыванием в больницах и уход за престарелыми, профилактическим медицинским обслуживанием и скринингом, посещением врача, использованием медицинского оборудование, амбулаторными услугами, помощью в хосписе и лекарственными препаратами, отпускаемыми по рецепту. Medicare, часть D (Medicare Part D Formulary Tiers) определяет 5 уровней разделения расходов между пациентом и покрываемых страховой компанией (аналог совместных платежей (copayments) в некоторых странах ЕС). Чем выше уровень распределения затрат, тем большая часть расходов, которые покрываются из кармана пациента.

Распределение затрат Уровень 1: Предпочтительный генерик (Cost-Sharing Tier 1: Preferred Generic)

Уровень 1 - это самый низкий уровень. В этот уровень включены самые дешевые генерики.

Распределение затрат. Уровень 2: Генерик (Cost-Sharing Tier 2: Generic)

Уровень 2 включает предпочтительные генерические препараты.

Распределение затрат Уровень 3: Предпочтительный бренд (Cost-Sharing Tier 3: Preferred Brand)

Уровень 3 включает предпочтительные препараты бренды и непредпочительные генерики (то есть дорогие генерики, которые не вошли на уровни 1 и 2).

Распределение затрат Уровень 4: Непредпочтительный бренд (Cost-Sharing Tier 4: Non-Preferred Brand)

Уровень 4 включает в себя непредпочтиеьный бренды и непредпочительные генерики.

Распределение затрат Уровень 5: Уровень специализацированных лекарственных препаратов (Cost-Sharing Tier 5: Specialty Tier)

Уровень 5 - это самый высокий уровень. Он содержит очень дорогостоящие брендовые и генерические лекарственные препараты, которые могут потребовать специального обращения и / или тщательного мониторинга их применения.

К какому уровню относится какой препарат и уровень распределения затрат определяется формулярами страховых компаний и указывается в страховых планах (пример – SilverScript)

Программа медицинского страхования детей (CHIP - Children’s Health Insurance Program). Программа предоставляет возможность медицинского страхования для лиц в возрасте до 19 лет, чьи родители зарабатывают слишком много дохода, чтобы претендовать на Medicaid, но недостаточно для оплаты частного покрытия медицинских услуг . Программа охвата программы медицинского страхования детей варьируется от штата к штату, но планы всех планов CHIP включают регулярные осмотры, прививки, визиты к врачам, рецепты, стоматологическую помощь, уход за глазами, больничный уход, лабораторные услуги, рентгеновские снимки и службы экстренной помощи. В некоторых штатах программа также покрывает родителей и беременных женщин.

Закон о мобильности и подотчетности медицинского страхования (HIPAA - Health Insurance Portability and Accountability Act ). HIPAA позволяет гарантировать, что индивидуальные планы медицинского обслуживания являются доступными, переносимыми и возобновляемыми, а также устанавливает стандарты и методы обмена медицинскими данными в системе здравоохранения США, чтобы предотвратить мошенничество. Закон находится по статусу выше Законов штатов, если только положения штатов не являются более строгими, чем этот Закон.

Этот Закон был принят в 1996 году, в него были внесены изменения, которые включили в Закон положения по безопасному хранению и обмену медицинской информацией о пациентах в электронном виде. Этот Закон также имеет положение об административном упрощении, которое, в свою очередь, направлено на повышение эффективности обмена информацией и сокращение административных расходов путем установления национальных стандартов.

Страховые компании, организации по поддержанию здоровья (HMOs - Health Maintenance Organizations), службы, которые выставляют счета за медицинские услуги и другие организации, которые обрабатывают конфиденциальную личную медицинскую информацию, должны соответствовать стандартам, установленным HIPAA. Несоблюдение этих стандартов может привести к гражданской или уголовной ответственности.

К таким стандартам относятся, например, Текущая Процедурная Терминология Медицинских Услуг (CPT) Американской медицинской ассоциации (CPT - The Current Procedural Terminology of the American Medical Association) и основанная на ней Общая Процедура Кодирования Медицинских Услуг (HCPCS - The Healthcare Common Procedure Coding System)

Организации по поддержанию здоровья (HMO) - это организации, которые предоставляет особый вид медицинского страхования. Организация медицинского обслуживания (HMO) отличается от традиционного медицинского страхования контрактами, которые она имеет с поставщиками медицинских услуг. Эти контракты позволяют снизить страховые премии, так как у поставщиков медицинских услуг, заключивших контракты с HMO, есть преимущество в том, что у них постоянный поток пациентов, что в свою очередь, снижает цены на медицинские услуги. Естественно подобный вид страхования накладывает дополнительные ограничения на пациентов, которые пользуются схемой HMO (например, предварительное одобрение пациентом у HMO любой медицинской услуги, перед тем как ей воспользоваться).

Важно: мнение редакции может отличаться от авторского. Редакция сайта не несет ответственности за содержание блогов, но стремится публиковать различные точки зрения. Детальнее о редакционной политике OBOZREVATEL поссылке...