Ошибки врачей хирургов, которые оказались фатальными

Американские исследователи выяснили, какое количество грубых ошибок, которых можно было избежать, совершают хирурги во время операций.

Выяснилось, что таких серьезных нарушений в течение пяти лет произошло 69 случаев. Результаты исследования были опубликованы в журнале sciencedaily.com.

Наиболее распространенной ошибкой стало проведение неправильной операции – ученые насчитали 24 раза, то есть в среднем одна грубая ошибка на 22 тысячи безошибочных операций.

В 22 случаях хирурги провели операцию в неправильной области, или не на той стороне. 18 раз в теле пациента был забыт инородный предмет, который использовался во время операции, и еще во время пяти операций был неправильно установлен имплантат.

Видео дня

Исследование было проведено с использованием системы, созданной для расследования авиакатастроф. Ученые закодировали человеческое поведение, чтобы выявить любые экологические, организационные, рабочие и индивидуальные характеристики, которые приводят к никогда не происходящим событиям. Их открытие: 628 человеческих факторов способствовали ошибкам в целом, примерно от четырех до девяти случаев.

"Мы хотели показать, что во врачебной практике случается всякое. Медики должны сохранять бдительность, обсуждая с коллегами потенциальные проблемы", - прокомментировали результаты авторы иссле6дования. Также они отметили, что ни одна из этих ошибок не стала причиной гибели, однако медики должны быть более внимательны.

Основные врачебные ошибки учеными были разделены на четыре категории:

- предпосылки к действию. Ошибки, вызванные такими факторами, как усталость, стресс, излишняя самоуверенность врача, проблемы в общении с коллегами;

- опасные действия, которые становятся причиной нарушений. То есть – нарушение или игнорирование установленных правил, их некорректное выполнение;

- плохо развитая система контроля;

- ошибки, которые произошли из-за проблем, возникших при планировании операции.

По мнению авторов исследования, всех этих ошибок можно было избежать. И это задача не только самого хирурга, а и всего коллектива, включая руководство. Если клиника сможет применять системный подход для улучшения коммуникаций между ее сотрудниками, вплоть до детального обсуждения графика операций, то все подобные случаи останутся в прошлом.

Как ранее сообщал "Обозреватель", Украину охватил мощный флешмоб в поддержку медреформы.