Відео дня
Ми йшли до катастрофи кілька років: імунолог пояснив причини дефіциту вакцин в Україні
Отсутствие в Украине вакцин, отказ от прививок, низкий уровень иммунизации детей и, как следствие, случаи заболеваний, которые в ХХI веке в европейской стране должны упоминаться только в медицинской литературе – это "горячая" тема последних дней и месяцев.
В течение месяца в Украине зарегистрировано два случая заболевания столбняком у детей: в конце июля – пятилетняя девочка в Днепропетровской области, 28 августа – восьмилетний мальчик на Львовщине. Жизнь Нади Савушкиной уже вне опасности, но она провела две недели в реанимации; за жизнь Матвея борются врачи.
В обоих случаях дети были не привиты от столбняка, и причина их тяжелого состояния – именно отсутствие иммунитета. Однако дело усугублялось тем, что в больницах не оказалось ни вакцины, ни сыворотки от столбняка, их искали "всем миром". Вакцины для профилактической плановой иммунизации тоже постоянно в дефиците, и сознательные родители, желающие вовремя привить детей, часто сталкиваются с тем, что найти вакцины невозможно даже в частных клиниках, не говоря уже о государственных.
"Обозреватель" расспросил главного детского иммунолога Киева Федора Лапия о причинах, которые привели к катастрофической нехватке в Украине вакцин и сывороток.
В какой момент возникла кризисная ситуация с вакцинами? Это связано с общим состоянием экономики, войной? Или есть какие-то другие причины?
Мы шли к этому несколько лет. И кто бы ни был сейчас министром здравоохранения, он был бы в такой же ситуации. Сейчас поясню.
Начнем с того, что в Украине нет государственных предприятий, производящих вакцины. Все предприятия в частной собственности. В основном это только последний этап производства, а точнее, переупаковка вакцин иностранного производства (наклеивание этикеток и пр).
Читайте: Стабилизировалось состояние девочки из Днепра, которая чуть не умерла от столбняка
Вакцины – специфический продукт, который не изготавливается "сегодня на завтра". Сроки их изготовления – от 6 до 26 месяцев, причем примерно 30-70% этого времени занимает контроль качества. Большинство стран мира заключают с производителями вакцин так называемые рамочные контракты – на 3-5 лет, заранее обязуясь выкупить в течение этого срока определенное количество доз вакцины. Некоторые страны еще покупают запас, скажем, 25% от своей потребности, на случай катаклизмов, эпидемий и пр. Хранят обычно даже не у себя, а на складе у производителя.
Фото: Il giornale di Marcianise
В Украине в 2009 году была принята государственная программа иммунопрофилактики до 2015 года, запланирована покупка определенного количества доз различных вакцин, которые входят в обязательный календарь прививок. Но! По украинскому законодательству, закупки зависят от бюджетного процесса: министерство здравоохранения в начале года готовит номенклатуру – определяет, какова потребность в вакцинах, сколько детей нужно привить; потом объявляют тендеры – где-то в середине года, потому что деньги дают обычно уже осенью. Таким образом, возможность заключения рамочного контракта нашим законодательством не предусмотрена. А производителям просто неинтересно работать с таким ненадежным покупателем. Они говорят: ребята, вы поздно спохватились, мы уже все продали. Сейчас, например, во всем мире существует дефицит вакцин с коклюшным компонентом. Их сразу разбирают США, Европа и другие крупные серьезные покупатели. А мы – это капля в море, в нас как в покупателе никто не заинтересован, мы всех уже утомили своими выкрутасами.
Видимо, и с финансированием у нас проблемы?
Да. Каждый год при принятии бюджета программу корректируют, "обрезают". С 2009 года был дефицит финансирования 25-35%, в 2014 дефицит составил 68%! (эти цифры были приняты еще при Януковиче). Единственный год, когда нам покрыли финансовую потребность на 100% – это 2015-й.
Казалось бы, отлично, деньги есть (правда, частично съеденные инфляцией), можно покупать. Но возникает новый нюанс.
Раньше, вплоть до 2015 года, по закону мы могли приобретать вакцины только у внутреннего дистрибьютора – попросту, у посредника. Внутренний дистрибьютор, зная по своим инсайдерским каналам, какое количество денег выделено бюджетом на финансирование программы иммунопрофилактики, закупает за границей у производителя ровно столько вакцины, сколько он точно сможет продать. То есть не всю потребность страны, а часть ее. Таким образом, возникает дефицит в масштабах страны, и даже в аптеке частным образом купить вакцину невозможно.
Еще один момент. По закону государство могло покупать только вакцины, зарегистрированные в Украине. Как происходит регистрация? Нужна инициатива заявителя. Заявитель (представитель производителя или дистрибьютор) делал заявку на регистрацию препарата и оплачивал ее. Процесс занимал примерно год, а через пять лет регистрацию нужно было обновлять. Многие производители просто не желали регистрировать свои препараты, потому что украинский рынок для них был невыгоден.
А почему Украина перестала покупать российские вакцины? Из политических соображений?
Несколько лет назад Верховная Рада приняла изменение к законодательству, чтобы разрешить нам регистрировать только те препараты, которые имеют международный сертификат GMP (Good Manufacturing Practice, надлежащая производственная практика). Казалось бы, благие намерения – использовать только качественные вакцины.
Читайте: "Бредовая ситуация": спасший от столбняка девочку волонтер рассказал, почему в Украине нет сыворотки
Но дело в том, что очень многие вакцины на украинском рынке действительно были российскими: БЦЖ, ОПВ (против полиомиелита), туберкулин, АКДС, сыворотка против дифтерии, ботулизма, бешенства и пр. И они не имеют GMP – не потому, что некачественные, им просто не нужен этот сертификат. Российские производители своими вакцинами прежде всего снабжают внутренний рынок.
Фото: сайт Черновецкого городского управления охраны здоровья
В январе 2014 года вступили в действие эти поправки к закону. А потом срок украинской регистрации у российских вакцин закончился – у одних в 2014 году, у других в 2015-м. А перерегистрацию без сертификата GMP они пройти уже не могут. Когда журналисты спрашивали мое мнение об этой поправке, я говорил, что против. Представьте, что депутаты в желании обеспечить нас качественными дорогами, к примеру, принимают закон, что с завтрашнего дня украинцы должны ездить только по дорогам европейского качества. А таких дорог у нас три: в Борисполь, Межигорье и Львов. И как быть? Нужны законы, адекватные нашей реальности.
Еще когда министром здравоохранения был Квиташвили, закупки вакцин поручили международным организациям, в частности, ЮНИСЕФ. Это помогло?
В какой-то степени, конечно, помогло. Закупки решили передать ЮНИСЕФ до 2018 года, пока не будет реформирована система закупок и гармонизировано законодательство. А пока что нам нужно было выйти за пределы Украины, потому что внутри мы ничего не могли купить. Благодаря ЮНИСЕФ, в начале лета мы получили вакцины "Priorix" (КПК) и "Pentaxim" (АКДС+полиомиелит+гемофильная инфекция). Обе зарегистрированы в Украине. На прошлой неделе получили 2,5 млн доз БЦЖ. Ожидаются в ближайшее время другие вакцины, например, современная бивалентная вакцина ОПВ от полиомиелита. Отслеживать актуальную ситуацию с вакцинами можно на сайте Министерства здравоохранения.
Это ведь с "Пентаксимом" возник очередной скандал в соцсетях, когда обнаружилось, что на ампулах нанесена маркировка китайскими иероглифами?
Да, и тому была причина: партию вакцины, изготовленной, как всегда, во Франции, нам переуступил Китай, который заранее заказал для себя с запасом. Срок действия там должен был скоро закончиться. И из-за срока действия, и из-за иероглифов начался скандал. Но иммуногенность вакцины не меняется от того, что на ней маркировка китайская. И ее было так мало, а наша потребность так велика, что почти всю уже успели использовать за месяц, задолго до окончания срока годности.
А какая ситуация с сыворотками – от дифтерии, бешенства, столбняка?
Ситуация с сыворотками еще хуже, чем с вакцинами. В Украине сейчас зарегистрировано всего две сыворотки: противостолбнячная (заявитель – Донецкая станция переливания крови) и антирабический иммуноглобулин (от бешенства. - Ред.) харьковского производства. Как вы понимаете, в Донецке сейчас вряд ли продолжают производить сыворотку. Против дифтерии – ни одной зарегистрированной, против ботулизма – ни одной.
Читайте: Вакцины нет: бойца АТО укусила змея
Эти сыворотки должны по закону покупаться за средства местных бюджетов – на больницы и травмпункты. Но местные власти могут хоть сто раз объявлять тендер, на него никто не заявился. А покупать контрабанду – нет желающих подставлять свою голову. Я читал в СМИ, что в одной из восточных областей в этом году пошли на нарушение закона: закупили российскую БЦЖ, незарегистрированную в Украине. На них тут же открыли уголовное дело. Поэтому сывороток, повторяю, просто нет.
Их можно привезти, передать из Молдовы, Беларуси, России, Польши… Еще вариант – искать дистрибьюторов в Украине, которые продолжают завозить некоторое количество сывороток без регистрации, то есть контрабандой. И я сам, и другие врачи об этом знаем и в срочных случаях, когда жизнь ребенка подвергается опасности, я даю коллегам контакты таких дистрибьюторов. Ну а что делать?
В каком случае необходима противостолбнячная сыворотка?
Если ребенок привит по календарю и прошло менее 5 лет с момента последней вакцинации, то можно ничего не делать. Если прошло более 5 лет или ребенок вообще не привит, врач оценивает рану по нескольким критериям: глубина больше или меньше 1 см, загрязнена ли рана грунтом, была ли хирургическая обработка, поздно ли обратились к врачу. В зависимости от результатов оценки, вводят или вакцину, или вакцину+сыворотку.
Противники прививок аргументируют свою позицию, например, тем, что болеют даже привитые дети. Да, например, по американской статистике, собранной за последние 10 лет в 11 штатах США, было 15 случаев столбняка, в том числе у двух привитых детей. Но у этих двух привитых детей были легкие формы болезни, которые проявляются болью, покраснением и подергиванием мышц в месте травмы. А другие дети, без прививок – те, родители которых по религиозным соображениям или еще почему-то отказались от вакцинации – те дети были на искусственной вентиляции легких, потому что сами дышать не могли. Чувствуете разницу? Вакцины работают.
Мы все время говорим о детях – а взрослые ведь тоже умирают от столбняка, потому что нет ревакцинации…
Да. В СССР существовала система ежегодных профосмотров, и раз в 10 лет все работающие получали ревакцинацию от столбняка и дифтерии. Сейчас семейные врачи этим не интересуются. Но мы закупили 5 млн доз вакцины АДС-М – это вакцина против дифтерии и столбняка с уменьшенным содержанием антигенов, которую можно использовать для любого возраста старше 7 лет. В кабинеты вакцинации уже поступила первая партия, около 1,5 млн доз. И любой взрослый может сделать ревакцинацию в районной поликлинике. В случае травмы эта вакцина тоже применяется. Но лучше заранее, конечно.
А в случае с бешенством? Ведь профилактических прививок от него нет, а сыворотки, как вы сказали, тоже нет. И что делать? "Обозреватель" уже писал, что в Киеве в июне умерла от бешенства женщина, укушенная собственной собакой...
Недавно по той же программе, о которой я говорил выше, ЮНИСЕФ закупил для Украины 91 тысячу доз вакцины против бешенства. В большинстве случаев контакта с животным сыворотка не требуется. Врач, как и в случае со столбняком, оценивает категорию контакта: первая категория – это, скажем, животное просто облизало человека, и за ним можно наблюдать, чтобы убедиться, что оно не больно. Тут можно вообще ничего не делать. Вторая категория – укусило не сильно, и за животным можно наблюдать. Возможно, понадобится вакцина. Третья категория – множественные укусы в голову, шею, руки; высокая вероятность, что животное больно бешенством. Тогда вводят и вакцину, и сыворотку. Если нет сыворотки и нигде не удалось достать – только вакцину, это лучше, чем ничего.
Читайте: Вакцины нет: на Херсонщине женщину покусал бешеный енот
Доктор Комаровский все время пишет о повышении заболеваемости коклюшем в Украине. Есть ли смертельные случаи?
Да, и повышение заболеваемости, и смертельные случаи. В частности, в Днепропетровской области только в 2016 году от коклюша умерло четверо детей в возрасте до года. И в других областях тоже дети умирали. Все они не были вакцинированы. Повышение заболеваемости коклюшем происходит каждые 3-5 лет, и чем больше невакцинированных детей, тем больше заболевших и, соответственно, больше летальных исходов.
Случаи подозрения на дифтерию тоже уже имеются. Ведь для детей первых лет жизни вакцину используют комбинированную, если от коклюша не привит, то и от дифтерии тоже. Обычно первые случаи таких заболеваний врачи пропускают, поздно спохватываются, потому что это редкость, экзотика, если не видишь "ежедневно" столбняк или дифтерию, то нет настороженности, и только потом думаешь: боже, неужели это оно?
В целом ситуация с вакцинированием катастрофическая. И.о. министра здравоохранения Ульяна Супрун озвучила статистику. В текущем году на 1 июля было привито детей до года: от туберкулеза - 11,5%, от полиомиелита - 39%, коклюша, дифтерии, столбняка - меньше 2%, от гемофильной инфекции - 4%. И я полностью поддерживаю Ульяну Супрун, которая написала официальное обращение в СНБО с просьбой рассмотреть вопрос иммунизации на заседании СНБО. Ее начали троллить: мол, неужели СНБО должен уговаривать неразумных родителей на вакцинацию? Нет, уговаривать не должен. А вот проконтролировать вопросы закупки, регистрации вакцин и сывороток, а также гармонизации законодательства – это действительно вопрос национальной безопасности.
Ранее "Обозреватель" сообщал, угрожают ли Украине вспышки инфекций, ранее считавшихся побежденными.
