Відео дня
Свербить п'ята? Грибок? **бни флуконазола
Почну з особистої історії. Одного разу я потрапив до дерматолога з шкірною болячкою, яка виявилась не інфекційною за своєю природою, а просто вродженою. Лікарка, на всякий випадок, призначила мені, молодому пацану, флуконазол. Профілактично, шоб гриби не напали. Не пам’ятаю точно її аргументацію, бо в той час ще не дуже навчився думати. Після першої доби прийому я отримав дисгідроз: мій палець, на якому була обручка, вкрився пупиришками. Цей стан ми з дружиною консенсусно назвали "кукумберіт" або "синдром огурєчного пальця". Флуконазол пішов у смітник, а за ним і дисгідроз.
Історія тупа, але дуже репрезентативна. Скільки разів ми з вами, дорогі колеги і читачі, призначали чи ковтали протигрибкові препарати профілактично? Наприклад, шоб "прикритись від антибіотиків?"
Давайте пошукаємо притомну інфу на тему: кому показана антигрибкова профілактика?
– Гематологічним пацієнтам (лейкемія, мієлодиспластичний синдром, тощо). Детальніше тут.
– Туди ж відносяться пацієнти на імуносупресивній терапії. Тут все доказово.
Трохи менш однозначна ситуація навколо тяжких хірургічних пацієнтів (перфорації ШКТ, перитоніти, панкреатити, тощо). У них антимікотична профілактика знижує частоту кандидозів. Але ніяк не впливає на виживання. При цьому може призводити до росту резистентності грибків. Дивіться тут.
Тому профілактика чітко не рекомендується навіть в недавніх роботах.
Інші дослідники бачать таку доцільність лише в пацієнтів з недостатністю анастомозів, або релапаратоміями.
Помічаєте загальну тенденцію?
Про то шоб "прикриватись флуконазолом" від чогось там - мова взагалі не йде! Ваш пацієнт не критично хворий? Значить йому не треба протигрибкова профілактика!
В нас, нажаль, все навпаки. Яка в цьому біда?
За даними десятирічної давності, до 5% деяких кандид вже були нечутливими до флуконазолу. А попереднє використання цього препарату, збільшує шанси росту резистентності в майбутньому в 2,5 рази. Як це екстраполювати на сучасний день і вітчизняні реалії, я не знаю. Але спостерігаючи флуконазол направо і наліво – думаю множте на 5-10.
Але на профілактиці проблеми лише починаються. Як визначити кого лікувати від мікозів?
З однієї сторони, наявність грибів, наприклад у сечі, не є діагностичним критерієм кандидозу, який потрібно лікувати. Важливим є титр грибків (про який теж немає одностайної думки) і наявність реакції тканин на грибки. Інакше ми ризикуємо боротись з невинною колонізацією, замість інфекції (детальніше тут.
З іншої сторони, навіть при інвазивних кандидозах ніякі грибки не висіваються у 50% випадків.
Посіви грибів в наших реаліях – часто недосяжна розкіш. Які є альтернативи?
Користування різноманітними шкалами ризику мікозів – не дуже помічне. Наприклад, за такою шкалою протигрибкові призначили 17% пацієнтів. Кандидемія підтвердилась менше ніж в 1%. Це десятки тисяч пацієнтів на рік, яким антимікотики призначили ПРОСТО ТАК. І взагалі, протигрибкова терапія в 60% випадків призначається емпірично (в США).
CDC наголошує, що до протигрибкових препаратів слід ставитись так само, як і до антибіотиків:
не призначати кому попало;
визначати чутливість;
робити корекції доз і тривалості;
користуватись відповідними гайдлайнами.
Я не претендую цим постом дати відповіді на всі питання. Лише закликаю зацікавитись темою і не прописувати протигрибкові всім підряд, без вагомої (осмисленої!) причини.
Пазязя, люди! Я не хочу померти в найближчі роки від якогось полірезистентного мухомора, або від фульмінантного субтотального кукумберіта, через чиїсь недоцільні призначення.
Важливо: думка редакції може відрізнятися від авторської. Редакція сайту не відповідає за зміст блогів, але прагне публікувати різні погляди. Детальніше про редакційну політику OBOZREVATEL – запосиланням...
