Відео дня
Грижа міжхребцевого диска та біль у спині: коли дійсно потрібна операція
Операція на хребті належить до тих процедур, про які більшість людей воліли б ніколи не чути від свого лікаря. Особливо коли все починається досить буденно: заболіла спина, почало тягнути ногу, з’явилося оніміння, зробили МРТ, а у висновку раптом цілий словник незнайомих термінів: протрузія, грижа L4-L5 або L5-S1, стеноз, дегенерація диска, компресія нервового корінця.
Після такого опису пацієнту легко уявити, що хребет буквально "розсипається" і наступна зупинка вже операційна. Насправді все значно складніше.
Зміни на МРТ самі по собі не є показанням до операції. Лікувати потрібно не знімок, а людину, її симптоми та порушення функції.
Чому взагалі руйнуються міжхребцеві диски?
Між хребцями розташовані диски, які виконують роль своєрідних амортизаторів. Вони допомагають розподіляти навантаження та дозволяють хребту залишатися рухливим.
З віком структура дисків змінюється. Вони поступово втрачають воду, стають менш еластичними, можуть зменшуватися у висоті. Паралельно змінюються суглоби та інші структури хребта.
Це природний процес старіння, а не автоматично хвороба.
Саме тому дегенеративні зміни можна побачити на МРТ навіть у людей, у яких взагалі не болить спина. Красивий медичний термін у висновку ще не означає, що саме він є причиною болю.
Навантаження теж має значення
Друга важлива причина проблем із хребтом це повторюване механічне навантаження.
Роки важкої фізичної роботи, регулярне підняття вантажів, часті згинання та скручування тулуба можуть збільшувати навантаження на хребет. Але й тут немає простої формули "піднімав важке = отримав грижу".
Людський хребет не крихка конструкція, яку можна зламати одним неправильним нахилом. На розвиток дегенеративних змін впливає сукупність факторів: вік, фізична активність, маса тіла, характер роботи, попередні травми, супутні захворювання та генетична схильність.
Травма може стати початком проблеми
Падіння, дорожньо-транспортні пригоди або спортивні травми іноді пошкоджують структури хребта та можуть призводити до тривалих симптомів.
Але важливо розділяти гостру травму та дегенеративні зміни, які накопичувалися роками. Якщо після падіння на МРТ у 45-річної людини знайшли дегенерацію декількох дисків, це зовсім не обов'язково означає, що все це виникло саме в момент травми.
І ще один фактор, який неможливо виправити тренажерним залом, це генетика
Дослідження показують, що схильність до дегенерації міжхребцевих дисків частково визначається генетично. У деяких людей зміни дисків починаються раніше та прогресують швидше.
Тому двоє людей можуть мати приблизно однакову роботу, фізичну активність і спосіб життя, але абсолютно різний стан хребта.
Не всі пацієнти приходять до проблем із хребтом однаковим шляхом. І не кожен пацієнт із грижею диска зрештою потребуватиме операції.
Коли операція все-таки стає необхідною?
Це головне питання.
У більшості випадків біль у попереку та навіть частина симптомних гриж міжхребцевих дисків спочатку лікуються консервативно. Залежно від ситуації це можуть бути фізична активність, лікувальна фізкультура, контроль болю та поступове повернення до звичайного навантаження.
Хірургічне лікування розглядають тоді, коли існують чіткі клінічні показання. Наприклад, якщо зберігається виражений біль через компресію нервового корінця попри адекватне консервативне лікування або розвивається значущий неврологічний дефіцит.
Окремої уваги потребують небезпечні симптоми, зокрема прогресуюча слабкість у ногах, порушення контролю сечовипускання чи дефекації, оніміння в ділянці промежини. У таких ситуаціях необхідна термінова медична оцінка та оперативне втручання.
Якщо операція все-таки потрібна: що саме робить нейрохірург?
Коли ми говоримо про операцію при грижі міжхребцевого диска, важливо розуміти головне: мета хірурга не обов'язково полягає в тому, щоб видалити весь диск і щось встановити замість нього.
У багатьох пацієнтів проблема значно простіша. Частина диска розриває або проходить через його зовнішнє фіброзне кільце, зміщується у хребтовий канал і починає тиснути на нервовий корінець. Саме ця компресія може спричиняти біль, який віддає в ногу, оніміння, порушення чутливості та слабкість м'язів.
Тому основна логіка операції досить проста: звільнити нерв від того фрагмента диска, який його стискає.
Мікродискектомія: прибрати грижу, але не замінювати диск
Один із основних хірургічних методів лікування симптомної грижі поперекового диска це дискектомія або мікродискектомія.
Через невеликий доступ нейрохірург знаходить нервовий корінець і видаляє фрагмент диска, який його компресує. Залежно від конкретної ситуації може бути видалений вільний фрагмент грижі, так званий секвестр, або частина дискового матеріалу.
При цьому весь міжхребцевий диск зазвичай не видаляють, а жодного штучного диска чи cage встановлювати не потрібно.
Сучасні рекомендації WFNS показують, що як обмежене видалення фрагмента грижі, так і стандартна мікродискектомія можуть давати порівнянні клінічні результати. Тобто принцип "видалити якомога більше диска про всяк випадок" не означає автоматично кращого результату.
Для правильно відібраного пацієнта це може бути відносно невелике хірургічне втручання з ранньою активізацією та коротким перебуванням у стаціонарі. У частині центрів пацієнта справді можуть виписати того самого або наступного дня.
Фактично хірург не "ремонтує весь хребет", а усуває конкретну механічну причину компресії нерва.
Коли чекати вже небезпечно
Зовсім інша ситуація виникає, якщо велика грижа стискає не один нервовий корінець, а пучок нервів у нижній частині хребтового каналу. Так може розвинутися синдром кінського хвоста, cauda equina syndrome.
Тривожними симптомами можуть бути оніміння промежини та внутрішньої поверхні стегон, порушення сечовипускання, втрата контролю над сечовим міхуром або кишечником, а також прогресуюча слабкість у ногах.
Це вже не ситуація "поспостерігаємо ще місяць".
Поява таких симптомів потребує невідкладної медичної оцінки, термінового МРТ та, при підтвердженні компресії кінського хвоста, швидкої хірургічної декомпресії.
Міжнародні рекомендації WFNS радять проводити декомпресію при синдромі кінського хвоста якомога раніше, бажано протягом перших 24 годин і не пізніше 48 годин від встановлення відповідного діагнозу.
А коли потрібні cage, гвинти та стабілізація?
Ось тут починається інша нейрохірургія.
При звичайній первинній грижі диска встановлення cage та фіксація хребців не є стандартним доповненням до дискектомії.
Але існують ситуації, коли одного видалення грижі недостатньо. Наприклад, якщо у пацієнта є клінічно значуща нестабільність сегмента, деформація хребта або інша патологія, яка потребує стабілізації.
Тоді може виконуватися дискектомія зі спондилодезом. Міжхребцевий диск або значну його частину видаляють, між тілами хребців встановлюють спеціальний міжтіловий імплантат, який називається cage, а сегмент за необхідності додатково стабілізують гвинтами та стрижнями.
Cage у цьому випадку не є "новим диском". Його завдання полягає в підтриманні необхідної висоти між хребцями та створенні умов для формування кісткового зрощення між ними. У результаті цей сегмент хребта вже не повинен рухатися так, як рухався природний міжхребцевий диск.
Це принципово відрізняється від штучного міжхребцевого диска, який також встановлюють після видалення природного диска, але конструкція якого, навпаки, створена для збереження руху в сегменті.
Тому "операція на грижі" може означати зовсім різні речі
Для одного пацієнта це буде мікродискектомія: невеликий доступ, видалення фрагмента грижі, декомпресія нерва і жодних імплантів.
Для іншого, за наявності додаткових показань, може знадобитися значно більша реконструктивна операція зі стабілізацією та встановленням cage.
А для третього операція взагалі не буде потрібна.
Саме тому наявність грижі L4-L5 або L5-S1 на МРТ не визначає тип операції і тим більше не означає автоматичної необхідності встановлення імплантів. Рішення приймають за симптомами, неврологічним статусом, характером компресії нервових структур, стабільністю хребта та результатами попереднього лікування.
І в цьому полягає сучасний принцип нейрохірургії: не зробити пацієнту максимально велику операцію, а виконати мінімально необхідне втручання, яке вирішує конкретну клінічну проблему.
А чи можна відновити сам міжхребцевий диск?
Це один із найцікавіших напрямів сучасної медицини хребта.
Сьогодні досліджуються біологічні методи, мета яких полягає не лише в механічному видаленні або заміні пошкодженого диска, а в спробі впливати на його структуру та біологічне середовище.
Один із таких підходів пов'язаний з ін'єкційними алотрансплантатами тканини міжхребцевого диска, зокрема технологіями на кшталт CryoDisk.
Матеріал вводиться безпосередньо в уражений диск. Передбачається, що такий підхід може підтримати його структуру та потенційно сприяти зменшенню болю й покращенню функції у ретельно відібраних пацієнтів із симптомною дегенерацією диска.
Однак тут особливо важливо не випереджати науку.
Такі технології не є універсальною заміною стандартного лікування або операції. Для оцінки їхньої реальної клінічної ефективності важливі якісні контрольовані дослідження, тривале спостереження та порівняння не лише з іншими втручаннями, але й із консервативною терапією та плацебо.
У медицині слово "регенеративний" звучить дуже привабливо. Але біологічно красивий механізм ще не гарантує клінічно значущого результату для пацієнта.
Що потрібно знати пацієнту
Якщо у висновку МРТ написано "грижа L4-L5", "L5-S1", "дегенеративна хвороба диска", "стеноз" або "компресія корінця", це ще не вирок і точно не автоматичний квиток до операційної.
МРТ показує анатомію. Лікар має визначити, чи відповідають побачені зміни вашим симптомам.
Саме тому рішення про лікування повинно базуватися на трьох речах: симптомах пацієнта, результатах клінічного та неврологічного обстеження і даних візуалізації.
А вже після цього можна вирішувати, що потрібно конкретній людині: спостереження, реабілітація, медикаментозне лікування, ін'єкційні методики або хірургічне втручання.
