Видео дня
"Беременные с сердечными патологиями – фобия врачей": эксперт рассказал о сложностях лечения
Сердечно-сосудистые заболевания, ставшие бичом современности, касаются не только людей преклонного возраста. С каждым годом у кардиологов становится все больше пациентов молодого возраста, среди которых есть и особая категория – беременные, лечить которых в разы сложнее и рискованнее.
Эксперты говорят, что таких пациентов медики боятся, как огня, ведь в таком случае на врача ложится ответственность сразу за две жизни – матери и ребенка. MedOboz пообщался с главврачом Национального института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.Н. Амосова, кандидатом медицинских наук Сергеем Сиромахой и выяснил, в чем состоит сложность лечения и диагностики кардиозаболеваний у будущих мам, а также узнал, какие заболевания могут проявиться во время беременности и при каких диагнозах беременность противопоказана вовсе.
– Сергей Олегович, говорят, что гинекологи и семейные врачи открещиваются от таких пациенток, боясь брать на себя ответственность. Почему так?
– Это фобия. Если женщина беременна и у нее диагностируются сердечно-сосудистые заболевания, пугаются врачи любой специальности, ведь ответственность за беременную женщину очень высокая и случаи материнской смертности разбираются досконально. То есть, в таком случае на врача возлагается ответственность за две жизни одновременно.
Более того, как правило женщины, которые знают о своем диагнозе, приходят в женскую консультацию очень поздно - они боятся, что им могут запретить вынашивать и рожать (существуют некоторые перегибы нашей медицинской системы, когда некоторые малограмотные "специалисты" запрещают беременность при наличии любых проблем с сердцем). А поскольку у каждой женщины есть желание реализовать свою материнскую функцию, такие пациентки молчат до последнего, опасаются врачей и обращаются за медпомощью, когда ситуация становится критической. И тогда у коллег начинается паника, но несмотря на это, женщине нужно помочь, хоть это сложно и часто опасно.
Видя эту серьезную проблему, несколько лет назад на базе двух ведущих академических институтов (Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии имени Н.Амосова и Институт педиатрии, акушерства и гинекологии) мы создали National pregnancy heart team (Национальная команда для беременных с сердечной патологией). Инициатором этого была профессор Юлия Давыдова, принимал решение наш директор Василий Лазоришинец, а я координирую этот процесс по части хирургии. Так вот когда мы посмотрели, с какими диагнозами беременные женщины поступают к нам, убедились, что это проблема действительно очень актуальна для нашего времени.
Мы стали изучать опыт зарубежных коллег, но его оказалось не очень много. Эта тема сейчас очень "в тренде" не только у нас, но и во всем мире. В частности, в Европе проводятся исследования относительно беременных женщин с сердечной патологией для того, чтобы выстроить медицинские протоколы для каждого случая. Мы также подключились к этому процессу, и сейчас у нас накопилось огромное количество материалов, основанных на собственном опыте.
У нас много таких пациенток. Есть беременные с небольшой патологией сердца, а есть и очень тяжелые, есть беременные с прооперированным сердцем, а есть и с неоперированной врожденной и приобретенной патологией. Но при этом они все нуждаются в особенном, персонифицированном подходе: кого-то необходимо просто наблюдать в течение беременности (давать таблетки, контролировать давление и т.д.), а есть и те, кого нужно укладывать на операцию прямо во время беременности. И в этом случае возникает новая задача: как прооперировать так, чтобы спасти женщину и сохранить ребенка, какие параметры наркоза давать, какие параметры искусственного кровообращения как контролировать состояние ребенка – это все отрабатывается непосредственно в процессе работы мультидисциплинарного коллектива.
То есть, главная сложность состоит в том, что во многих случаях протоколов лечения нет, опыта в таких вопросах мало. По возможности используем иностранные источники, в частности, описание отдельных клинических случаев, статьи и т.д. о ведении таких пациентов. Но часто приходится быть "первооткрывателем" в каких-то конкретных ситуациях. И, скажу я вам, с такой чудесной высокопрофессиональной командой, которая у нас сформировалась за эти годы, такие открытия делать очень комфортно.
3 года назад наша команда вступила в европейский реестр беременных с патологией сердца, активно обмениваемся данными и опытом, и таким образом все вместе выстраиваем тактику медицинского сопровождения женщин.
К слову, хотелось бы отметить, что сейчас нам удалось уже получить опыт, который является одним из передовых в Европе по количеству беременных пациенток, которые получили лечение на базе института совместно с акушерами-гинекологами. Сейчас в нашем портфолио более 3,5 тысяч беременных, которые получили консультативную помощь в институте. Ежедневно мы принимаем 10-20 беременных в поликлинике, которые нуждаются в очень тщательном наблюдении на протяжение всего периода беременности.
В процессе консультирования, мы определяем к какой из 4 групп сложности относится пациентка: 1 – простая группа, женщины из которой могут спокойно доносить ребенка под наблюдением врача и рожать, 2 – пациентки, которые должны рожать в более специализированном перинатальном центре, 3 и 4 – это беременные с наиболее тяжелыми патологиями, которые должны рожать в кардиохирургическом центре под присмотром National pregnancy heart team. Последняя категория – наиболее тяжелая. Таких пациенток у нас за 5 лет было чуть более 140, мы их спасали, часто внепланово проводя симультанные операции (например, операция на аорте и кесарево сечение).
– Вы говорили, что иногда врачи для собственной перестраховки запрещают пациентке с сердечной патологией рожать. А какие есть реальные противопоказания по части кардиологии к беременности?
– Согласно классификации ВОЗ, беременность противопоказана при:
– Легочной артериальной гипертензии – это, как правило, врожденная патология легочных сосудов, которая приводит к постоянно повышенному давлению в легочной артерии.
– Тяжелой систолической дисфункция системного желудочка (при таком диагнозе женщина не в состоянии пройти 50-100 метров без учащенного сердцебиения, одышки и т.д.). Дело в том, что во время беременности объем крови и интенсивность работы сердца повышается в 1,5-2 раза, а нагрузка на больное сердце может привести к его остановке или другому осложнению.
– Кардиомиопатии – это вообще отдельный "айсберг", который пока нами до конца не изучен, при том, что у нас было много пациенток с таким диагнозом. Вот живет себе беременная, все нормально, все хорошо, а на третьем триместре беременности у нее "сдает" сердце (расширяется, например) – развивается кардиомиопатия. Это происходит внезапно, никто не знает причину этого и тут, конечно же, должны быть быстрыми меры по спасению, иногда приходится принимать сложные решения, чтобы спасти жизнь матери, проводить операции или же передавать таких женщин на пересадку сердца.
– Критических стенозах – если есть критические стенозы и клапаны не прооперированы до беременности, то это тоже является прямым противопоказанием. Таких женщин у нас было около 30-35, и мы оперировали их во время беременности. Так, например, не хотела женщина лечь на операцию вовремя, и обратилась к врачу только на 20-й неделе беременности, когда нагрузка на сердце увеличилась и появилась аритмия.
– Аневризме аорты, особенно при синдроме Марфана, при синдроме Тернера, при двухстворчатом клапане – когда аорта широкая, и есть еще патология соединительной ткани, это может спровоцировать разрыв аорты. Эту патологию нужно корректировать до беременности, иначе это относится к прямому противопоказанию.
– Коарктации аорты, осложненном кровообращении Фонтена – это "тяжелые" пациентки с одним желудочком сердца, которым провели в детстве несколько операций. У них кровообращение искусственно налажено, так что беременность может причинить очень серьезные осложнения. У нас есть и такие женщины, которые находятся на обсервации и требуют хирургического вмешательства.
Это основные противопоказания. Но опираясь на наш опыт мы бы этот список расширили в два или даже больше раз. Потому что тут не перечислена даже третья часть тех ситуаций, когда нужно либо отказаться от беременности, либо сперва скорректировать патологию, иначе женщина может или потерять ребенка, или умереть.
– Случается ли так, что сердечно-сосудистые заболевания выявляются именно во время беременности? Как часто и какие именно?
– В Украине за год фиксируется приблизительно 17-18 тысяч женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями из 450-470 тысяч беременных. Из них у около 15 тысяч ежегодно сердечно-сосудистые заболевания осложняют беременность. То есть, у них отмечается повышенное давление, аритмии, разного рода тромбозы, тромбоэмболии и т.д.
На первом месте в мире среди прямых причин материнской смертности - венозные тромбозы и тромбоэмболии, когда образуются в венах (как правило нижних конечностей или матки) тромбы, они отрываются и попадают в легочную артерию, вызывая тромбоэмболию легочной артерии. Это конечно же очень опасное осложнение, которое является наиболее распространенным.
К нам очень часто попадают беременные с нарушением сердечных ритмов, которые тоже проявляются именно во время беременности. То есть, чаще тут речь о врожденных патологиях, которые до беременности себя не проявляли, а когда появилась дополнительная нагрузка на сердце, началась аритмия, иногда угрожающая жизни, которую необходимо устранять непосредственно во время беременности.
Также сюда можно отнести и аневризму аорты. Это такая себе головная боль, которая не проявляется просто так на фоне хорошего здоровья. Как правило аневризма аорты — это как последствие какой-то врожденной патологии сердца (двустворчатый аортальный клапан, коарктация аорты) или нарушения строения стенки аорты: опять же, аортопатия по типу Марфана.
То есть, если разбить все заболевания сердечно-сосудистой системы во время беременности, то 80% - это проявления врожденной патологии, 20% - проявления приобретенной патологии.
– Какая вероятность того, что ребенок родится с сердечно-сосудистыми патологиями, если они были у мамы?
– Достоверно это никому не известно. Есть патологии, которые передаются от матери ребенку с высокой долей вероятности, есть - с низкой вероятностью, а есть патологии, которые вовсе не отслеживаются как наследственные.
Если речь о заболеваниях аорты, то тут уже доказали наличие "поломки" генов, которые и приводят к патологии аорты (расширение аорты, развитие аневризмы, расслоение и т.д.). Но обнаружили только 16 генов, что составляет только 5% от всех таких патологий, а остальные 95% - пока не отслежены.
Если говорить про пороки сердца по типу дефекта межпредсердной перегородки, по типу коарктации аорты, по типу межжелудочкового дефекта – то тут наследственный фактор приблизительно 20%. Остальное — это как правило какие-то факторы, которые повлияли на плод (на формирование его сердца) во время беременности (например, лекарства, облучения, гормональные препараты, которые принимала женщина).
– Чтобы вы порекомендовали женщинам, которые только планируют беременность? Какие обследования сердца и сосудов пройти, чтобы обезопасить себя от тяжелых состояний?
– Ясно, что каждый врач разных специальностей будет настаивать на детальных обследованиях по своей специфике, и я не буду тут оригинальным. Я скажу, что крайне важно пройти обследование сердца еще до беременности. А почему именно сердца? Потому что есть статистика, которая говорит сама за себя. Основная причина материнской заболеваемости, инвалидизации и смертности (во время беременности, родов и послеродового периода) заключается именно в сердечно-сосудистых патологиях.
Есть простой алгоритм профилактического обследования. Конечно же, мы все заболевания с его помощью не выявим, но исключим - большинство. К обязательным относится интервьюирование женщины, снятие кардиограммы, проведение эхокардиографии, сонографии сосудов шеи, головы, нижних конечностей (это очень важно для выявления тромбозов), и конечно же, если есть семейный анамнез заболеваний сердца, то нужно "копнуть глубже", сделав генетический анализ и другие тесты, которые назначит врач.
– Какие симптомы должны насторожить будущую маму и подтолкнуть дополнительно обратиться к кардиологу?
– Начну с опыта "ляпов", которые происходили на местах и которые приводили к определенным осложнениям. В первую очередь - это повышение артериального давления. Очень часто повышение давления списывают на преэклампсию беременных, хотя никто не знает, что это такое и из-за чего происходит, но мы уже несколько раз видели, что эта так сказать преэклампсия после детального обследования оказывалась сужением в аорте или стенозом клапана, либо другой органической патологией, которые нужно просто пролечить и диагноз "преэклампсия" будет снят. То есть доктора видят патологию стереотипно, как привыкли и не всегда думают о том, что может быть какое-то другое нарушение, которое симулирует предполагаемое.
Второе, что должно насторожить – одышка. Умеренные отеки могут быть при беременности, но если им сопутствует одышка, ощущение нехватки воздуха, аритмия (то есть, перебои в области сердца – то чаще бьется, то замирает, и т.д.), обмороки, потемнение в глазах – это те угрожающие симптомы, которые требуют особого внимания.
Это особенно актуально в наше время, потому что стали рожать немного позднее, в том возрасте, когда может развиваться атеросклероз, формироваться атеросклеротические бляшки и даже случаться инфаркт миокарда.
Кроме того, повышенного внимания к себе требуют женщины, которые уже имели историю сердечно-сосудистых заболеваний, перенесенную операцию на сердце, скоррегированный порок сердца, либо врожденный порок, при котором врач сказал, "трогать не будем, перерастет" - все эти эпизоды могут обостриться во время беременности, потому им особенно важно проходить обследования до беременности.
– Какие бы вы дали рекомендации беременным с сердечно-сосудистыми заболеваниями относительно повседневной жизни?
– Первое, что хотелось бы посоветовать – все-таки обследоваться до наступления беременности и в случае выявления каких-либо патологий с сердцем, пролечиться.
Ну а второе - соблюдать рекомендации, которые касаются нормального образа жизни. То есть больше свежего воздуха, больше движения, вместе с врачом контролировать артериальное давление, пульс, а в случае каких-либо нарушений не бояться обращаться к специалистам – лечить и лечиться проще и легче, пока состояние не запущено до критического.
Ранее OBOZREVATEL рассказывал, какие популярные препараты способны привести к инсульту и инфаркту.
