Відео дня
"Вагітні з серцевими патологіями – фобія лікарів": експерт розповів про складність лікування
Серцево-судинні захворювання, які стали бичем сучасності, стосуються не тільки людей похилого віку. З кожним роком у кардіологів стає все більше пацієнтів молодого віку, серед яких є і особлива категорія – вагітні, лікувати яких в рази складніше і ризикованіше.
Експерти кажуть, що таких пацієнтів медики бояться, як вогню, адже в такому випадку на лікаря лягає відповідальність відразу за два життя – матері і дитини. MedOboz поспілкувався з головним лікарем Національного інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова, кандидатом медичних наук Сергієм Сіромахою і з'ясував, в чому полягає складність лікування та діагностики кардіозахворювань у майбутніх мам, а також дізнався, які захворювання можуть проявитися під час вагітності та при яких діагнозах вагітність протипоказана зовсім.
– Сергій Олегович, кажуть, що гінекологи і сімейні лікарі відхрещуються від таких пацієнток, боячись брати на себе відповідальність. Чому так?
– Це фобія. Якщо жінка вагітна і у неї діагностуються серцево-судинні захворювання, лякаються лікарі будь-якої спеціальності, адже відповідальність за вагітну жінку дуже висока і випадки материнської смертності розбираються досконально. Тобто, в такому випадку на лікаря покладається відповідальність за два життя одночасно.
Більш того, як правило жінки, які знають про свій діагноз, приходять в жіночу консультацію дуже пізно - вони бояться, що їм можуть заборонити виношувати і народжувати (існують деякі перегини нашої медичної системи, коли деякі малограмотні "фахівці" забороняють вагітність при наявності будь-яких проблем з серцем). А оскільки у кожної жінки є бажання реалізувати свою материнську функцію, такі пацієнтки мовчать до останнього, побоюються лікарів і звертаються за медичною допомогою, коли ситуація стає критичною. І тоді у колег починається паніка, але незважаючи на це, жінці потрібно допомогти, хоч це складно і часто небезпечно.
Бачачи цю серйозну проблему, кілька років тому на базі двох провідних академічних інститутів (Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М.Амосова та Інститут педіатрії, акушерства і гінекології) ми створили National pregnancy heart team (Національна команда для вагітних із серцевою патологією). Ініціатором цього була професор Юлія Давидова, ухвалював рішення наш директор Василь Лазоришинець, а я координую цей процес за частиною хірургії. Так ось коли ми подивилися, з якими діагнозами вагітні жінки надходять до нас, переконалися, що це проблема дійсно дуже актуальна для нашого часу.
Ми стали вивчати досвід зарубіжних колег, але його виявилося не дуже багато. Ця тема зараз дуже "в тренді" не тільки у нас, але і у всьому світі. Зокрема, в Європі проводяться дослідження щодо вагітних жінок з серцевою патологією для того, щоб вибудувати медичні протоколи для кожного випадку. Ми також підключилися до цього процесу, і зараз у нас накопичилася величезна кількість матеріалів, заснованих на власному досвіді.
У нас багато таких пацієнток. Є вагітні з невеликою патологією серця, а є і дуже важкі, є вагітні з прооперованим серцем, а є і з неоперованих вродженою та набутою патологією. Але при цьому вони всі потребують особливого, персоніфікованого підходу: когось необхідно просто спостерігати протягом вагітності (давати таблетки, контролювати тиск і т.д.), а є і ті, кого потрібно укладати на операцію прямо під час вагітності. І в цьому випадку виникає нове завдання: як прооперувати так, щоб врятувати жінку і зберегти дитину, які параметри наркозу давати, які параметри штучного кровообігу як контролювати стан дитини – це все відпрацьовується безпосередньо в процесі роботи мультидисциплінарного колективу.
Тобто, головна складність полягає в тому, що в багатьох випадках протоколів лікування немає, досвіду в таких питаннях мало. По можливості використовуємо іноземні джерела, зокрема, опис окремих клінічних випадків, статті і т.д. про ведення таких пацієнтів. Але часто доводиться бути "першопроходцем" в якихось конкретних ситуаціях. І, скажу я вам, з такою чудовою високопрофесійною командою, яка у нас сформувалася за ці роки, такі відкриття робити дуже комфортно.
3 роки тому наша команда вступила в європейський реєстр вагітних з патологією серця, активно обмінюємося даними і досвідом, і таким чином всі разом вибудовуємо тактику медичного супроводу жінок.
До слова, хотілося б відзначити, що зараз нам вдалося вже отримати досвід, який є одним з передових в Європі за кількістю вагітних пацієнток, які отримали лікування на базі інституту спільно з акушерами-гінекологами. Зараз в нашому портфоліо понад 3,5 тисячі вагітних, які отримали консультативну допомогу в інституті. Щодня ми приймаємо 10-20 вагітних в поліклініці, які потребують дуже ретельного нагляду протягом усього періоду вагітності.
У процесі консультування, ми визначаємо до якої з 4 груп складності відноситься пацієнтка: 1 – проста група, жінки з якої можуть спокійно доносити дитину під наглядом лікаря і народжувати, 2 – пацієнтки, які повинні народжувати в більш спеціалізованому перинатальному центрі, 3 і 4 – це вагітні з найбільш важкими патологіями, які повинні народжувати в кардіохірургічному центрі під наглядом National pregnancy heart team. Остання категорія – найбільш важка. Таких пацієнток у нас за 5 років було трохи більше 140, ми їх рятували, часто позапланово проводячи симультанні операції (наприклад, операція на аорті і кесарів розтин).
– Ви говорили, що іноді лікарі для власної перестраховки забороняють пацієнтці з серцевою патологією народжувати. А які є реальні протипоказання по частині кардіології до вагітності?
– Відповідно до класифікації ВООЗ, вагітність протипоказана при:
– Легеневій артеріальній гіпертензії – це, як правило, вроджена патологія легеневих судин, яка призводить до постійно підвищеного тиску в легеневій артерії.
– Важкою систолічною дисфункцією системного шлуночка (при такому діагнозі жінка не в змозі пройти 50-100 метрів без прискореного серцебиття, задишки і т.д.). Справа в тому, що під час вагітності об'єм крові і інтенсивність роботи серця підвищується в 1,5-2 рази, а навантаження на хворе серце може призвести до його зупинки або іншого ускладнення.
– Кардіоміопатії – це взагалі окремий "айсберг", який поки нами до кінця не вивчений, при тому, що у нас було багато пацієнток з таким діагнозом. Ось живе собі вагітна, все нормально, все добре, а на третьому триместрі вагітності у неї "здає" серце (розширюється, наприклад) – розвивається кардіоміопатія. Це відбувається раптово, ніхто не знає причину цього і тут, звичайно ж, повинні бути швидкими заходи з порятунку, іноді доводиться приймати складні рішення, щоб врятувати життя матері, проводити операції або ж передавати таких жінок на пересадку серця.
– Критичних стенозах – якщо є критичні стенози і клапани не прооперовані до вагітності, то це теж є прямим протипоказанням. Таких жінок у нас було близько 30-35, і ми оперували їх під час вагітності. Так, наприклад, не хотіла жінка лягти на операцію вчасно, і звернулася до лікаря лише на 20-му тижні вагітності, коли навантаження на серце збільшилася і з'явилася аритмія.
– Аневризма аорти, особливо при синдромі Марфана, при синдромі Тернера, при двостулковому клапані – коли аорта широка, і є ще патологія сполучної тканини, це може спровокувати розрив аорти. Цю патологію потрібно коригувати до вагітності, інакше це відноситься до прямого протипоказання.
– Коарктації аорти, ускладненому кровообігу Фонтена – це "важкі" пацієнтки з одним шлуночком серця, яким провели в дитинстві кілька операцій. У них кровообіг штучно налагоджений, так що вагітність може заподіяти дуже серйозні ускладнення. У нас є і такі жінки, які перебувають на обсервації і вимагають хірургічного втручання.
Це основні протипоказання. Але спираючись на наш досвід ми б цей список розширили в два або навіть більше разів. Тому що тут не перерахована навіть третина тих ситуацій, коли потрібно або відмовитися від вагітності, або спершу скоригувати патологію, інакше жінка може або втратити дитину, або померти.
– Чи трапляється так, що серцево-судинні захворювання виявляються саме під час вагітності? Як часто і які саме?
– В Україні за рік фіксується приблизно 17-18 тисяч жінок із серцево-судинними захворюваннями з 450-470 тисяч вагітних. З них у близько 15 тисяч щорічно серцево-судинні захворювання ускладнюють вагітність. Тобто, у них відзначається підвищений тиск, аритмії, різного роду тромбози, тромбоемболії і т.д.
На першому місці в світі серед прямих причин материнської смертності - венозні тромбози і тромбоемболії, коли утворюються у венах (як правило нижніх кінцівок або матки) тромби, вони відриваються і потрапляють в легеневу артерію, викликаючи тромбоемболію легеневої артерії. Це звичайно ж дуже небезпечне ускладнення, яке є найбільш поширеним.
До нас дуже часто потрапляють вагітні з порушенням серцевих ритмів, які теж виявляються саме під час вагітності. Тобто, частіше тут мова про вроджені патології, які до вагітності себе не проявляли, а коли з'явилася додаткове навантаження на серце, почалася аритмія, іноді загрожує життю, яку необхідно усувати безпосередньо під час вагітності.
Також сюди можна віднести і аневризму аорти. Це такий собі головний біль, який не проявляється просто так на тлі гарного здоров'я. Як правило аневризма аорти – це як наслідок якоїсь вродженої патології серця (двостулковий аортальний клапан, коарктація аорти) або порушення будови стінки аорти: знову ж таки, аортопатія по типу Марфана.
Тобто, якщо розбити всі захворювання серцево-судинної системи під час вагітності, то 80% - це прояви вродженої патології, 20% - прояви набутої патології.
– Яка ймовірність того, що дитина народиться з серцево-судинними патологіями, якщо вони були у мами?
– Достеменно це нікому не відомо. Є патології, які передаються від матері до дитини з високою часткою ймовірності, є - з низькою ймовірністю, а є патології, які зовсім не відслідковуються як спадкові.
Якщо мова про захворювання аорти, то тут вже довели наявність "поломки" генів, які і призводять до патології аорти (розширення аорти, розвиток аневризми, розшарування і т.д.). Але виявили тільки 16 генів, що становить лише 5% від всіх таких патологій, а інші 95% - поки не відслідковані.
Якщо говорити про вади серця за типом дефекту міжпередсердної перегородки, по типу коарктації аорти, по типу межжелудочкового дефекту – то тут спадковий фактор приблизно 20%. Решта - це як правило якісь фактори, які вплинули на плід (на формування його серця) під час вагітності (наприклад, ліки, опромінення, гормональні препарати, які приймала жінка).
– Щоб ви порекомендували жінкам, які тільки планують вагітність? Які обстеження серця і судин пройти, щоб убезпечити себе від важких станів?
– Ясно, що кожен лікар різних спеціальностей наполягатиме на детальних обстеженнях за своєю специфікою, і я не буду тут оригінальним. Я скажу, що вкрай важливо пройти обстеження серця ще до вагітності. А чому саме серця? Тому що є статистика, яка говорить сама за себе. Основна причина материнської захворюваності, інвалідизації та смертності (під час вагітності, пологів та післяпологового періоду) полягає саме в серцево-судинних патологіях.
Є простий алгоритм профілактичного обстеження. Звичайно ж, ми всі захворювання з його допомогою не виявимо, але виключимо - більшість. До обов'язкових відноситься інтерв'ювання жінки, зняття кардіограми, проведення ехокардіографії, сонографії судин шиї, голови, нижніх кінцівок (це дуже важливо для виявлення тромбозів), і звичайно ж, якщо є сімейний анамнез захворювань серця, то потрібно "копнути глибше", зробивши генетичний аналіз і інші тести, які призначить лікар.
– Які симптоми повинні насторожити майбутню маму і підштовхнути додатково звернутися до кардіолога?
– Почну з досвіду "ляпів", які відбувалися на місцях і які приводили до певних ускладнень. В першу чергу - це підвищення артеріального тиску. Дуже часто підвищення тиску списують на прееклампсію вагітних, хоча ніхто не знає, що це таке і від чого відбувається, але ми вже кілька разів бачили, що ця так би мовити прееклампсія після детального обстеження виявлялася звуженням в аорті або стенозом клапана, або іншою органічною патологією, які потрібно просто підлікувати і діагноз "прееклампсія" буде знято. Тобто доктора бачать патологію стереотипно, як звикли і не завжди думають про те, що може бути якесь інше порушення, яке симулює передбачуване.
Друге, що має насторожити - задишка. Помірні набряки можуть бути при вагітності, але якщо їх супроводжує задишка, відчуття нестачі повітря, аритмія (тобто, перебої в області серця – то частіше б'ється, то завмирає, і т.д.), непритомність, потемніння в очах – це ті загрозливі симптоми, які вимагають особливої уваги.
Це особливо актуально в наш час, тому що стали народжувати трохи пізніше, в тому віці, коли може розвиватися атеросклероз, формуватися атеросклеротичні бляшки і навіть траплятися інфаркт міокарда.
Крім того, підвищеної уваги до себе вимагають жінки, які вже мали історію серцево-судинних захворювань, перенесену операцію на серці, скоригувати порок серця, або вроджений порок, при якому лікар сказав, "чіпати не будемо, переросте" - всі ці епізоди можуть загостритися під час вагітності, тому їм особливо важливо проходити обстеження до вагітності.
– Які б ви дали рекомендації вагітним з серцево-судинними захворюваннями щодо повсякденного життя?
– Перше, що хотілося б порадити – все-таки обстежитися до настання вагітності і в разі виявлення будь-яких патологій з серцем, пролікуватися.
Ну а друге – дотримуватися рекомендацій, які стосуються нормального способу життя. Тобто більше свіжого повітря, більше руху, разом з лікарем контролювати артеріальний тиск, пульс, а в разі будь-яких порушень не боятися звертатися до спеціалістів – лікувати і лікуватися простіше і легше, поки стан не запущено до критичного.
Раніше OBOZREVATEL розповідав, які популярні препарати здатні привести до інсульту і інфаркту.
