Видео дня
Цена проб и ошибок: как врачи меняли свое отношение к лечению ковида
Отчет подкомитета Конгресса США по коронавирусному кризису, опубликованный в начале декабря, снова привлек внимание к природе возникновения одной из самых масштабных пандемий в истории человечества. Авторы отчета, которые исследовали историю возникновения пандемии COVID-19, пришли к выводу, что коронавирус, вероятнее всего, появился в исследовательской лаборатории SARS в Ухане, поскольку работники лаборатории болели похожим по симптомам заболеванием еще за несколько месяцев до официального выявления в городе коронавируса.
Эксперты уверены, что вирусу присуще не естественное, а искусственное происхождение, поскольку SARS-CоV-2 имеет не свойственные вирусам характеристики, которые развились в природе. Авторы отчета критикуют правительство США и ВООЗ за многолетнее игнорирование этой версии, а также за принятие вакцин без изучения их побочных эффектов и безосновательное внедрение локдаунов, которые нанесли огромный ущерб не только американской экономике, но и психическому и физическому здоровью американцев.
Отчет Конгресса снова задает вопросы, над которыми мир размышляет уже не один год: сколько ошибок допустило человечество во время пандемии COVID-19 и скольких смертей можно было бы избежать, если бы правительства стран боролись не с воображаемой, а с реальной опасностью коронавируса, а также своевременно принимали адекватные протоколы лечения. Вопрос не только теоретический: какой бы ни была природа происхождения коронавируса, никто не знает, какие фатальные сюрпризы SARS-CоV-2 может готовить нам в будущем, потому опыт ошибок прошлого поможет человечеству избежать их во время следующей пандемии.
Смертельное опоздание
Основной ошибкой в начале пандемии, как сейчас признают медики, было чрезмерное полагание на препараты с доказанным действием против коронавируса. Сама по себе проблема состояла не в том, что доказательная медицина не работает – с доказательной медициной было все хорошо. Однако препаратов, чья эффективность против SARS-CоV-2 была бы доказана научно, тогда фактически не существовало. Со временем оказалось, что с SARS-CоV-2 довольно хорошо справляются уже давно известные противовирусные средства, но на тот момент они не были включены в протоколы лечения.
В результате больные не получали своевременную противовирусную терапию, и ковид творил свои смертельные дела. Сейчас мы уже знаем, что особенностью COVID-19 является стремительное развитие осложнений, но в первый год пандемии основным средством лечения становились аппараты ИВЛ. Таким образом, вместо того, чтобы с самого начала затормозить размножение вируса в организме пациента, врачи преимущественно боролись со следствиями инфекции – к сожалению, не всегда успешно.
Подход, который спасает жизнь
Сейчас необходимость применять противовирусную терапию с первого дня заболевания является аксиомой. Ранняя терапия предотвращает развитие не только тех осложнений, которые возникают во время самой болезни, но и продолжительного ковида. В частности, как показало исследование, опубликованное в мае 2023 года в журнале The Lancet, своевременное применение препарата Паксловид уменьшало риск затяжной коронавирусной инфекции на 26%, а применение Молнупиравира – на 14%.
Однако то, что понятно исследователям, не всегда понятно обычным врачам. Как заметила в своем недавнем интервью УНН главный инфекционист Украины Ольга Голубовская, далеко не все украинские врачи понимают важность своевременного противовирусного лечения при ковиде.
"Как-то одна медик мне сказала, что она довольно опытная, 19 лет работает пульмонологом и знает, что при несложном течении ковида применяется исключительно симптоматичная терапия. У меня сразу возникает вопрос к этим врачам, которые так утверждают: а как они могут оценить, каким будет течение болезни, если больной обратился к ним в первый день или второй? Они могут оценить только состояние пациента на этот момент", – отметила Голубовская.
Инфекционистка подчеркивает, что противовирусная терапия должна начинаться сразу с момента, когда тест на ковид показал положительный результат.
"Если вирус есть, то тест с большей частью вероятности будет положительный. Но если симптомы есть и тест негативный – тогда нужен врач для постановки диагноза. Более того, по большому счету, если тест положительный, пациенту врач уже не нужен, если он не проблемный, не группа риска, конечно. Например, в США разрешают фармацевтам с лицензией, когда наблюдается рост заболеваемости гриппом или ковидом, делать тест и, если он положительный, то сразу же выдавать противовирусные. Только представьте, семейному врачу, у которого 2 тысячи пациентов, а идет рост и количество больных колоссальное, как ему 200–300 человек выслушать за день? Я уже не говорю, чтобы осмотреть. Это же не реально. Поэтому я поддерживаю такой подход, именно он спасает жизнь. Человек сразу начинает принимать противовирусное и ему становится легче", – заметила Ольга Голубовская.
Подводные камни ковида
Впрочем, пациенты не всегда спешат делать тест – особенно сейчас, когда коронавирус все чаще "маскируется" под грипп, о котором часто бытует ошибочное представление как о не очень серьезной болезни или даже о менее опасных ОРВИ.
Действительно, симптомы "Пиролы", "Дженни" и других циркулирующих штаммов иногда трудно отличить от гриппа и других сезонных инфекций. И это проблема: начинать противовирусную терапию нужно в первые пять дней болезни, каждый день задержки увеличивает риск свести ее эффективность к нулю. Кроме того, даже если у человека нет ковида, грипп и "легкие" сезонные ОРВИ также способны вызвать серьезные осложнения. Поэтому здесь возникает другая проблема: противовирусный препарат, который принимает больной, должен иметь широкий спектр действия и быть эффективным не только против SARS-CоV-2, но и против других сезонных вирусов.
Третья проблема состоит в том, что не каждый препарат, который позиционируется производителями как противовирусное средство прямого действия, является таковым на самом деле. В ноябре 2023 года группа украинских исследователей опубликовала в журнале "Превентивная медицина" результаты исследования противовирусных препаратов, популярных на отечественном рынке.
В частности, среди рассмотренных действующих веществ были инозин пранобекс (препараты Новирин®, Гропринозин®, Изопринозин и Гропивирин®), протефлазид (Протефлазид® и Флавовир®), энисамиума йодид (Амизон®, Амизон® Макс и Амизончик®), ремантадина гидрохлорид (Ремантадин-КР®), озельтамивира фосфат (Сельтавир®), а также гомеопатические препараты Эргоферон®, Афлубин®, Энгистол® и Анаферон®.
В большинстве этих лечебных средств указывается в инструкции противовирусное действие на большинство РНК- и ДНК-содержащих вирусов, а не только на ограниченную группу. Упоминания о широком спектре действия нет лишь у трех препаратов (Энгистол®, Ремантадин-КР® и Сельтавир®).
Вместе с тем прямое противовирусное действие на SARS-CоV-2 указано только у протефлазида (Протефлазид® и Флавовир®) и Амизона®. Такие свойства протефлазида действительно подтверждены клиническими и доклиническими исследованиями, однако относительно действующего вещества Амизона® у исследователей возникли вопросы. Как и Амизон® Макс и Амизончик®, Амизон® содержит в качестве действующего вещества энисамиума йодид. Однако в инструкциях всех трех препаратов описание их противовирусного действия отличается.
"Вместе с тем, как Амизон® и Амизон® Макс подавляют РНК-полимеразу вируса гриппа, противовирусное действие Амизончик® связано с непосредственным его влиянием на гемагглютинины вируса гриппа. Возникают закономерные вопросы: первый – так какой же механизм противовирусного действия у энисамиума йодида, если он есть? Второй – Амизончик® имеет иммунотропное действие, усиливая "персистирующий иммунитет", имеет "жаропонижающие свойства" и "анальгетическое действие", вместе с тем, как для препаратов Амизон® и Амизон® Макс указанные действия не присущи, не смотря на то, что действующее вещество у всех трех препаратов одинаковое – энисамиума йодид", – пишут авторы исследования.
Относительно гомеопатических препаратов (Эргоферон®, Афлубин®, Энгистол® и Анаферон®), то исследователи отмечают, что проанализировать их фармакокинетические особенности невозможно.
"Существует научно обоснованное мнение, что действие гомеопатических средств обусловлено эффектом плацебо. В гомеопатических препаратах концентрация действующего вещества крайне низкая (вплоть до высокой вероятности полного отсутствия действующих веществ в конкретной лекарственной форме), а концентрация примесей значительно превышает содержимое основного вещества. Современные методы исследования не могут подтвердить или опровергнуть факт наличия настолько малых количеств вещества в препарате", – идет речь в исследовании.
Также исследователи указывают, что из всех рассмотренных препаратов аргументы об отсутствии рефрактерности иммунной системы есть только у протефлазида (Протефлазид® и Флавовир®).
Что такое рефрактерность?
Иммунная система, как и любая система организма, плохо реагирует на перенагрузку. Чрезмерное стимулирование иммунитета при помощи препаратов-иммуностимуляторов, которые часто позиционируются как панацея при инфекционных заболеваниях, может привести к временному параличу иммунной системы, и она перестанет выполнять свои функции. Такое состояние грозит развитием тяжелых осложнений и даже смертью.
Как отмечает ведущий украинский врач-иммунолог, доктор медицинских наук Валентина Чопяк, популярность иммуностимуляторов – следствие советского прошлого, когда считалось уместным "подгонять" иммунную систему больного, особенно на фоне инфекционного процесса.
"Иммуностимуляторы чрезмерно стимулируют иммунную систему, начинают слишком активно выделяться провоспалительные цитокины, и мы можем ввести пациента в так называемый цитокиновый шторм – наподобие того, который часто наблюдался при ковиде. Провоспалительных цитокинов много, они агрессивные, и они вызывают аутовоспалительные процессы в самом организме. То есть уже не вирус вызывает воспаление, а иммунная система сама провоцирует аутовоспаление. На симптоматичном уровне это могут быть боли в суставах, боли в мышцах, головные боли, иногда – неконтролируемая температурная реакция. Это уже разнос иммунной системы, а в конечном результате может развиться септическое состояние, и мы можем потерять человека", – подчеркнула Чопяк.
Кроме того, иммунолог напоминает, что значительная часть населения Украины принадлежит к так называемой иммунокомпрометированной группе. Это люди, которые по генетическим или другим причинам имеют слабый иммунный ответ на инфекции, поэтому им надо быть особенно осторожными с препаратами, действие которых на иммунную систему окончательно не изучено.
"Относительно части людей со слабым ответом в общей популяции в разных странах дают разные цифры: где-то говорят о 8%, где-то о 10% или 22%. В Украине мы говорим ориентировочно о 20% – то есть каждый пятый человек у нас ненормально реагирует на инфекции", – отмечает Валентина Чопяк.
