Відео дня
Ціна проб і помилок: як лікарі змінювали своє ставлення до лікування ковіду
Звіт підкомітету Конгресу США з коронавірусної кризи, опублікований на початку грудня, знову привернув увагу до природи виникнення однієї з наймасштабніших пандемій в історії людства. Автори звіту, які досліджували історію виникнення пандемії COVID-19, дійшли висновку, що коронавірус, найімовірніше, з'явився в дослідницькій лабораторії SARS в Ухані, оскільки працівники лабораторії хворіли на схоже за симптомами захворювання ще за декілька місяців до офіційного виявлення у місті коронавірусу.
Експерти впевнені, що для вірусу властиве не природне, а штучне походження, оскільки SARS-CoV-2 має не притаманні вірусам характеристики, які розвивалися у природі. Автори звіту критикують уряд США та ВООЗ за багаторічне ігнорування цієї версії, а також за ухвалення вакцин без вивчення їх побічних ефектів та безпідставне запровадження локдаунів, які завдали величезної шкоди не лише американській економіці, а й психічному та фізичному здоров’ю американців.
Звіт Конгресу вчергове висуває питання, якими світ переймається вже котрий рік: скільки помилок допустило людство під час пандемії COVID-19 і скількох смертей можна було б уникнути, якщо б уряди країн боролися не з уявною, а з реальною небезпекою коронавірусу, а також вчасно ухвалювали адекватні протоколи лікування. Питання не лише теоретичне: якою б не була природа походження коронавірусу, ніхто не знає, які фатальні сюрпризи SARS-CoV-2 може готувати нам у майбутньому, тож досвід помилок минулого допоможе людству уникнути їх під час наступної пандемії.
Смертельне запізнення
Основною помилкою на початку пандемії, як зараз визнають медики, було надмірне покладання на препарати з доведеною дією проти коронавірусу. Сама собою проблема полягала не в тому, що доказова медицина не працює – з доказовою медициною було все гаразд. Однак препаратів, чия ефективність проти SARS-CoV-2 була б доведена науково, тоді фактично не існувало. Згодом виявилося, що з SARS-CoV-2 досить добре справляються давно вже відомі противірусні засоби, але на той момент вони не були включені до протоколів лікування.
У результаті хворі не отримували вчасну противірусну терапію, і ковід робив свою смертельну справу. Зараз ми вже знаємо, що особливістю COVID-19 є стрімкий розвиток ускладнень, але в перший рік пандемії основним засобом лікування ставали апарати ШВЛ. Таким чином, замість того, щоб із самого початку загальмувати розмноження вірусу в організмі пацієнта, лікарі здебільшого боролися з наслідками інфекції – на жаль, не завжди успішно.
Підхід, що рятує життя
Наразі необхідність застосовувати противірусну терапію з першого дня захворювання є аксіомою. Рання терапія запобігає розвитку не лише тих ускладнень, що виникають під час самої хвороби, а й тривалого ковіду. Зокрема, як показало дослідження, опубліковане у травні 2023 року в журналі The Lancet, вчасне застосування препарату Паксловід зменшувало ризик затяжної коронавірусної інфекції на 26%, а застосування Молнупіравіру – на 14%.
Однак те, що зрозуміло дослідникам, не завжди зрозуміло пересічним лікарям. Як зазначила в своєму нещодавньому інтерв’ю УНН головний інфекціоніст України Ольга Голубовська, далеко не всі українські лікарі розуміють важливість своєчасного противірусного лікування при ковіді.
"Якось одна медикиня мені сказала, що вона досить досвідчена, 19 років працює пульмонологом і знає, що за неважкого перебігу ковіду застосовується винятково симптоматична терапія. У мене одразу виникає запитання до цих лікарів, які так стверджують: а як вони можуть оцінити, який буде перебіг хвороби, якщо хворий звернувся до них у перший день чи другий? Вони можуть оцінити тільки стан пацієнта на цей момент", – сказала Голубовська.
Інфекціоністка підкреслює, що противірусна терапія має починатися відразу з моменту, коли тест на ковід показав позитивний результат.
"Якщо вірус є, то тест із більшою часткою ймовірності буде позитивний. Але якщо симптоми є і тест негативний – тоді потрібен лікар для встановлення діагнозу. Ба більше, загалом, якщо тест позитивний, пацієнту лікар уже не потрібен, якщо він не проблемний, не група ризику, звісно. Наприклад, у США дозволяють фармацевтам із ліцензією, коли йде зростання захворюваності або на грип, або на ковід, робити тест і, якщо він позитивний, то відразу ж видавати противірусні. Адже уявіть, сімейному лікарю, у якого 2 тисячі пацієнтів, а йде зростання і кількість хворих колосальна, то як йому 200–300 осіб вислухати на день? Я вже не кажу, щоб оглянути. Це ж не реально. Тому я підтримую такий підхід, саме він рятує життя. Людина одразу починає приймати противірусний і їй стає легше", – зазначила Ольга Голубовська.
Підводні камені ковіду
Утім, пацієнти не завжди поспішають робити тест – особливо тепер, коли коронавірус все частіше "маскується" під грип, про який у побуті часто-густо існує помилкове уявлення як про не дуже серйозну хворобу, або навіть під менш небезпечні ГРВІ.
Дійсно, симптоми "Піроли", "Дженні" та інших циркулюючих штамів іноді важко відрізнити від грипу та інших сезонних інфекцій. І це проблема: починати противірусну терапію потрібно у перші п’ять днів хвороби, кожний день затримки збільшує ризик звести її ефективність нанівець. Крім того, навіть якщо у людини немає ковіду, грип і "легкі" сезонні ГРВІ також здатні викликати серйозні ускладнення. Тому тут виникає друга проблема: противірусний препарат, який приймає хворий, повинен мати широкий спектр дії та бути ефективним не лише проти SARS-CoV-2, а й проти інших сезонних вірусів.
Третя проблема полягає у тому, що не кожний препарат, який позиціонується виробниками як противірусний засіб прямої дії, є таким насправді. У листопаді 2023 року група українських дослідників опублікувала у журналі "Превентивна медицина" результати дослідження противірусних препаратів, популярних на вітчизняному ринку.
Зокрема, серед розглянутих діючих речовин були інозин пранобекс (препарати Новірин®, Гропринозин®, Ізопринозин та Гропівірін®), протефлазід (Протефлазід® та Флавовір®), енісаміуму йодид (Амізон®, Амізон® Макс та Амізончик®), ремантадину гідрохлорид (Ремантадин-КР®), озельтамівіру фосфат (Сельтавір®), а також гомеопатичні препарати Ергоферон®, Афлубін®, Енгістол® та Анаферон®.
У більшості цих лікарських засобів вказується в інструкції противірусна дія на більшість РНК- та ДНК-вмісних вірусів, а не лише на обмежену групу. Згадки про широкий спектр дії немає лише у трьох препаратів (Енгістол®, Ремантадин-КР® та Сельтавір®).
Водночас пряма противірусна дія на SARS-CoV-2 вказана лише у протефлазіду (Протефлазід® та Флавовір®) та Амізону®. Такі властивості протефлазіду справді підтверджено клінічними та доклінічними дослідженнями, проте щодо діючої речовини Амізону® у дослідників виникли питання. Як і Амізон® Макс та Амізончик®, Амізон® містить діючу речовину енісаміуму йодид. Проте в інструкціях всіх трьох препаратів опис їхньої противірусної дії відрізняється.
"Водночас, як Амізон® та Амізон® Макс пригнічують РНК-полімеразу вірусу грипу, противірусна дія Амізончик® пов’язана з безпосереднім його впливом на гемаглютиніни вірусу грипу. Виникають закономірні питання: перше – то який механізм противірусної дії в енісаміуму йодиду, якщо він є? Друге – Амізончик® має імунотропну дію, посилюючи "персистуючий імунітет", має "жарознижувальні властивості" та "анальгетичну дію", водночас, як для препаратів Амізон® та Амізон® Макс зазначені дії не притаманні, не дивлячись на те, що діюча речовина у всіх трьох препаратів та сама – енісаміуму йодид", – пишуть автори дослідження.
Щодо гомеопатичних препаратів (Ергоферон®, Афлубін®, Енгістол® та Анаферон®), то дослідники зазначають, що проаналізувати їхні фармакокінетичні особливості неможливо.
"Існує науково обґрунтована думка, що дія гомеопатичних засобів зумовлена ефектом плацебо. У гомеопатичних препаратах концентрація діючої речовини вкрай низька (аж до високої ймовірності повної відсутності діючих речовин у конкретній лікарській формі), а концентрація домішок значно перевищує вміст основної речовини. Сучасні методи дослідження не можуть підтвердити або спростувати факт наявності настільки малих кількостей речовини в препараті", – йдеться у дослідженні.
Також дослідники вказують, що зі всіх розглянутих препаратів докази про відсутність рефрактерності імунної системи наявні лише для протефлазіда (Протефлазід® та Флавовір®).
Що таке рефрактерність?
Імунна система, як і будь-яка система організму, погано реагує на перенавантаження. Надмірне стимулювання імунітету за допомогою препаратів-імуностимуляторів, які часто позиціонуються як панацея при інфекційних захворюваннях, може призвести до тимчасового паралічу імунної системи, і вона перестане виконувати свої функції. Такий стан загрожує розвитком важких ускладнень і навіть смертю.
Як зазначає провідна українська лікарка-імунолог, доктор медичних наук Валентина Чоп’як, популярність імуностимуляторів – наслідок радянського минулого, коли вважалося за потрібне "підганяти" імунну систему хворого, особливо на тлі інфекційного процесу.
"Імуностимулятори перестимульовують імунну систему, починають надактивно виділятися прозапальні цитокіни, і ми можемо ввести пацієнта в так званий цитокіновий шторм – на кшталт того, що часто спостерігався при ковіді. Прозапальних цитокінів багато, вони агресивні, й вони викликають автозапальні процеси в самому організмі. Тобто вже не вірус викликає запалення, а імунна система сама провокує автозапалення. На симптоматичному рівні це можуть бути болі в суглобах, болі в м’язах, головні болі, іноді – неконтрольована температурна реакція. Це вже рознос імунної системи, а в кінцевому результаті може розвинутися септичний стан, і ми можемо втратити людину", – підкреслила Чоп’як.
Крім того, імунологиня нагадує, що значна частина населення України належить до так званої імунокомпрометованої групи. Це люди, які з генетичних або інших причин мають слабку імунну відповідь на інфекції, тому їм треба бути особливо обережними з препаратами, чия дія на імунну систему остаточно не вивчена.
"Щодо частки людей зі слабкою відповіддю в загальній популяції в різних країнах дають різні цифри: десь говорять про8 %, десь про 10% або 22%. В Україні ми говоримо орієнтовно про 20% – тобто кожна п’ята людина у нас ненормально реагує на інфекції", – зазначає Валентина Чоп’як.
