Відео дня
Кому потрібна третя доза вакцини і чим небезпечне примусове щеплення лікарів: ексклюзивне інтерв'ю Голубовської. Ч. 2
Тема вакцинації від COVID-19 не втрачає своєї актуальності, й орієнтуватися в щодня обновлюваному інформаційному просторі дуже складно. Щоб почути професійну думку щодо найважливіших запитів, Med.Oboz звернувся до Ольги Голубовської, заслуженої лікарки України, професорки, завідувачки кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.
Людям, які перехворіли на COVID-19, коли показана вакцинація?
Питання про те, чи потрібна вакцинація людям, які перехворіли, і в які терміни, практично не порушується в ЗМІ в нашій країні, також немає нормативних документів на рівні МОЗ України.
Сьогоднішня політика націлена на охоплення вакцинацією абсолютно всіх без винятку людей. Такого немає ніде у світі – згідно з багатьма міжнародними рекомендаціями, люди, які перехворіли, протягом 6-9 місяців можуть не вакцинуватися, а після цього терміну можливе введення вакцини, але достатньо однієї дози. Треба не забувати, що, по своїй суті, COVID-19 – це імунна важка хвороба, і необґрунтоване нескінченне "тренування" імунних осіб може призвести до наслідків, багато з яких ще маловивчені.
Взагалі щодо цієї коронавірусної інфекції, я прихильниця індивідуального, персоніфікованого підходу. Оскільки хвороба абсолютно нова і все ще вивчається, до питань як вакцинації, так і лікування потрібно підходити, ґрунтуючись на залізних принципах медицини – "не нашкодь".
Особливості вакцинації лікарів і медперсоналу
У багатьох людей, зокрема лікарів, які перенесли хворобу, навіть часто важко, буквально через кілька місяців титр виявлених антитіл сильно падає. І тоді однозначно потрібна вакцинація, особливо для тих, хто постійно стикається з інфекцією. Але є люди, в яких антитіла зберігаються на високому рівні тривалий час. Тому абсолютно необґрунтовано давати загальні рекомендації, як зараз відбувається в Україні.
Також неоднозначна картина складається стосовно лікарів і медперсоналу, зокрема – намір не допускати до роботи тих, хто не вакцинувався.
Багато медпрацівників, які перехворіли та перебувають в осередку, самостійно аналізують ситуацію, проходячи регулярні тести на антитіла. Часто виявляється, що спочатку титр антитіл падає, а потім знову підіймається. Одна з можливих причин – повторні зараження від хворих. І завдяки сформованому природним способом імунітету, медперсонал не хворіє, а імунна відповідь при цьому посилюється.
Абсолютно нелогічно в такій ситуації вимагати від усіх саме вакцинації. Тим більше, що після такого втручання особа, увійшовши в стан інфекційного процесу (що цілком природно, це – суть вакцинації або хвороби), на якийсь час стає більш вразливою до захворювання. Але якщо звичайна людина може цей період перебувати в ізоляції, то лікарі та медперсонал, що працюють із коронавірусними хворими, постійно перебувають в осередку. В результаті можна захворіти, і важко.
Тому правильніше було б говорити не про тотальну вакцинацію медпрацівників, а про їхній захист на основі моніторингу імунологічного статусу. Також хочу відзначити аналогічну ситуацію і з педагогами: для тих, хто перехворів у найближчі кілька місяців, ще й важко перехворів, неправильно насильно вимагати саме вакцинації.
Роль клітинного і гуморального імунітету при COVID-19
З початку пандемії інфекціоністи звертали увагу на те, що не варто робити акцент суто на антитіла, оскільки захист визначають не тільки вони.
Наприклад, при грипі є поняття феномена первинного антигенного гріха (антигенного імпринтингу, original antigenic sin), коли, стикаючись у житті з різними штамами вірусу грипу, імунна система зберігає пам'ять щодо того збудника, з яким вона контактувала вперше.
Імунітет містить так звані неспецифічні методи захисту. Вони намагаються частково захистити нас від абсолютно різних патогенів до моменту, коли з часом сформується строго специфічний імунітет.
Збудник поступово обробляється різними клітинами, інактивується частково деякими речовинами, що містяться в ротовій порожнині, інформація про нього передається Т-клітинам, і тільки після цього починають вироблятися антитіла. Весь процес диференціювання і вироблення строго специфічних антитіл – не швидкий і не простий, він супроводжується підвищенням температури тіла та іншими проявами захисної реакції організму. Тому одужання від грипу і подібних інфекцій настає через 5-7 днів.
Втручання необхідне тільки тоді, коли можна радикально вплинути не на наслідок, а на причину хвороби. Наприклад, у випадку з грипом – це специфічні противірусні препарати, при бактеріальних інфекціях – певні антибіотики. Але у випадку з коронавірусом препарату, що має строгу специфічність, немає. Саме тому так важливо мати імунітет.
Абсолютні та відносні протипоказання до вакцинації від COVID-19. Чи можна вакцинуватися пацієнтам з аутоімунними захворюваннями?
Вакцинація не показана людям з підвищеною чутливістю до компонентів препарату. Оскільки вакцина нова, знати це заздалегідь не можна, але за наявності обтяженого анамнезу з важкими алергічними реакціями варто враховувати цю можливість.
Абсолютних протипоказань як таких немає, оскільки будь-яка людина може захворіти. І люди з аутоімунними захворюваннями так само сприйнятливі до COVID-19, як і інші. У цієї групи пацієнтів можуть бути свої особливості перебігу хвороби на тлі імуносупресивної терапії, це питання досі вивчається, та офіційних рекомендацій немає.
Але всі випадки індивідуальні, й у питаннях профілактики та лікування потрібно спиратися суто на принцип – "не нашкодь". А лікарі, які ведуть таких складних пацієнтів, повинні оцінювати ризик/користь. Так, це дуже непросто в цій ситуації, але у нас узагалі непроста професія, ми кожен день ухвалюємо рішення, від яких залежать здоров'я і життя наших пацієнтів.
Вакцинація від COVID-19 при плануванні вагітності, чи є протипоказання?
Всі схвалені зараз вакцини, включно з новими мРНК препаратами, показали хорошу практику. Однак на сьогодні немає ще результатів тривалого спостереження. CDC так і пише: Limited Data Are Available about the Safety of COVID-19 Vaccines for People Who Are Pregnant. А у нас жодних сумнівів, і жодних доказів не треба.
Докази потрібні, як виявилося, тільки на життєрятівні методи терапії. Скільки було обмежень для нас, лікарів: не можна рятувати хворих, які вмирають, тому що немає доказів для лікування нещодавно виявленого вірусу. Я рада, що нам вдалося це подолати, та ми лікуємо своїх пацієнтів, виходячи з найкращих світових практик.
Побічні реакції імовірні, наприклад, у вигляді тромбозів, але сама по собі коронавірусна хвороба несе ще більшу небезпеку, особливо для груп ризику. Тому тут усе теж індивідуально. Обов'язковим моментом є інформування пацієнта про всі можливі як переваги, так і ризики.
Побічні ефекти при вакцинації, їхні варіанти, до чого потрібно бути готовим?
Будь-яка вакцина від будь-якого інфекційного захворювання гіпотетично може повторити якісь симптоми, пов'язані з хворобою, оскільки в їхній склад входить компонент збудника. Така реакція, як підвищення температури тіла, є абсолютно нормальною. Після вакцинації починається інфекційний процес, вираженість якого залежить від індивідуальних особливостей. Здебільшого і підвищена температура, і хворобливе почервоніння в ділянці введення препарату проходять протягом декількох днів і не повинні викликати занепокоєння.
Серйозних побічних ефектів на сьогодні виявлено небагато.
Дуже рідкісний, але серйозний побічний ефект – тромбоз, а також – тромбоз із синдромом тромбоцитопенії (thrombosis with thrombocytopenia syndrome – TTS). Ці стани потенційно теж виліковні, але за умови своєчасного звернення по допомогу.
Після смерті ведучої BBC реакцією на ці рідкісні небажані явища у Великобританії стала розробка рекомендацій NICE (Національного інституту охорони здоров'я і якості догляду) як для лікарів, так і для пацієнтів. В Україні, на жаль, такого нормативного документа немає. В результаті лікарі не інформують людей, які прийшли на вакцинацію, особливо з груп ризику щодо тромбозу, про можливі наслідки. І люди не знають про тривожні симптоми – незвичайний головний біль, запаморочення та інше, і необхідність звертатися за невідкладною допомогою в разі їхньої появи.
Особливості перебігу COVID-19 і лікування хвороби
Стадії COVID-19 і особливості варіанта Delta
Коронавірусна хвороба протікає в кілька стадій. Перша – вірусна, триває близько тижня. Її прояви залежать від вірусного навантаження та індивідуальних особливостей. Що більша доза вірусу, то яскравіші симптоми – висока температура тіла, сильна інтоксикація тощо. На імунній стадії можливе ураження легень, з яким дуже складно впоратися, оскільки його спричиняє цитокіновий шторм.
Для варіанта Delta характерне високе вірусне навантаження – в 1000 разів більше, ніж в інших штамів. Вірус дуже швидко розмножується та ефективно захищається від агресивного навколишнього середовища.
Тому людям з групи ризику рекомендується спостерігатися від початку хвороби. Лікар оцінює стан за дебютом захворювання, динамікою клінічних проявів та сукупністю симптомів. І у таких хворих прогноз хвороби багато в чому залежить від своєчасної госпіталізації, коли можна проводити адекватне лікування під лабораторним моніторингом.
Групи ризику
В Україні до групи ризику належать перш за все люди старші за 60 років. Особливо – за наявності супутніх захворювань:
Надлишкова маса тіла, передусім – ожиріння II-III ступеня.
Цукровий діабет I та II типу.
Захворювання серцево-судинної та дихальної системи.
Онкохворі, як і люди з імунодефіцитом, які отримують постійну імуносупресивну терапію, загалом хворіють неважко. Це пов'язують із тим, що COVID-19 – захворювання за своєю суттю імунне, а не суто вірусне, як, наприклад, грип.
Лікування
Оскільки специфічної терапії немає, важливо правильно вести пацієнтів. В Україні розроблено хороші протоколи лікування, але є два фактори, які значною мірою негативно впливають на результат хвороби.
Перший – люди як і раніше занадто пізно звертаються по професійну допомогу. Другий – пацієнти з груп ризику. Найчастіше вони досі невакциновані, тобто абсолютно не готові до зустрічі зі збудником, тому захворювання протікає з важкими ускладненнями, які важко піддаються терапії.
Першу частину інтерв'ю про те, чи потрібна вакцинація, який імунітет сильніший – природний чи поствакцинальний, і чи є гарантія від хвороби, можна прочитати в нашому попередньому матеріалі.
