Видео дня
Кому нужна третья доза вакцины и чем опасны принудительные прививки врачей: эксклюзивное интервью Голубовской. Ч.2
Тема вакцинации от COVID-19 не теряет свою актуальность, и ориентироваться в ежедневно обновляемом информационном пространстве очень сложно. Чтобы услышать профессиональное мнение по наиболее важным запросам, Med.Oboz обратился к Ольге Голубовской, заслуженному врачу Украины, профессору, заведующей кафедрой инфекционных болезней Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца.
Переболевшим COVID-19, когда показана вакцинация?
Вопрос о том, нужна ли вакцинация переболевшим людям и в какие сроки, практически не поднимается в СМИ в нашей стране, также нет нормативных документов на уровне МЗ Украины.
Сегодняшняя политика нацелена на охват вакцинацией абсолютно всех без исключения людей. Такого нет нигде в мире – согласно многим международным рекомендациям, переболевшие люди на протяжении 6-9 месяцев могут не вакцинироваться, а после этого срока возможно введение вакцины, но достаточно одной дозы. Надо не забывать, что, по своей сути, COVID-19 – это иммунная тяжелая болезнь, и необоснованная бесконечная "тренировка" иммунных лиц может привести к последствиям, многие из которых еще малоизучены.
Вообще в случае этой коронавирусной инфекции я сторонник индивидуального, персонифицированного подхода. Поскольку болезнь абсолютно новая и все еще изучается, к вопросам как вакцинации, так и лечения нужно подходить, основываясь на железных принципах медицины – "не навреди".
Особенности вакцинации врачей и медперсонала
У многих людей, в т. ч. врачей, которые перенесли болезнь, даже часто тяжело, буквально через несколько месяцев титр выявляемых антител сильно падает. И тогда однозначно нужна вакцинация, особенно для тех, кто постоянно сталкивается с инфекцией. Но есть люди, у которых антитела сохраняются на высоком уровне длительное время. Поэтому совершенно необоснованно давать общие рекомендации, как сейчас происходит в Украине.
Также неоднозначная картина складывается в отношении врачей и медперсонала, в частности – намерение не допускать к работе тех, кто не вакцинировался.
Многие переболевшие и находящиеся в очаге медработники самостоятельно анализируют ситуацию, проходя регулярные тесты на антитела. Часто выявляется, что сначала титр антител падает, а потом вновь поднимается. Одна из возможных причин – повторные заражения от больных. И благодаря сформированному природным путем иммунитету, медперсонал не болеет, а иммунный ответ при этом усиливается.
Совершенно нелогично в такой ситуации требовать от всех именно вакцинацию. Тем более, что после такого вмешательства человек, войдя в состояние инфекционного процесса (что вполне естественно, это – суть вакцинации или болезни), на какое-то время становится более уязвим к заболеванию. Но если обычный человек может этот период находиться в изоляции, то врачи и медперсонал, работающие с коронавирусными больными, постоянно находятся в очаге. В результате можно заболеть, и тяжело.
Поэтому правильнее было бы говорить не о тотальной вакцинации медработников, а о их защите на основе мониторинга иммунологического статуса. Также хочу отметить аналогичную ситуацию и с педагогами: для тех, кто переболел в ближайшие несколько месяцев, еще и тяжело переболел, неправильно насильно требовать именно вакцинацию.
Роль клеточного и гуморального иммунитета при COVID-19
С начала пандемии инфекционисты обращали внимание на то, что не следует делать акцент исключительно на антителах, поскольку защиту определяют не только они.
Например, при гриппе есть понятие феномена первичного антигенного греха (антигенного импринтинга, original antigenic sin), когда, встречаясь по жизни с разными штаммами вируса гриппа, иммунная система сохраняет память в отношении того возбудителя, с которым она встретилась впервые.
Иммунитет включает так называемые неспецифические методы защиты. Они стараются частично защитить нас от совершенно разных патогенов до момента, когда со временем сформируется строго специфический иммунитет.
Возбудитель постепенно обрабатывается разными клетками, инактивируется частично некоторыми веществами, находящимися в ротовой полости, информация о нем передается Т-клеткам, и только после этого начинают вырабатываться антитела. Весь процесс дифференцировки и выработки строго специфичных антител – не быстрый и не простой, он сопровождается повышением температуры тела и другими проявлениями защитной реакции организма. Поэтому выздоровление от гриппа и подобных инфекций наступает через 5-7 дней.
Вмешательство необходимо только тогда, когда можно радикально повлиять не на следствие, а на причину болезни. Например, в случае с гриппом – это специфические противовирусные препараты, при бактериальных инфекциях – определенные антибиотики. Но в случае с коронавирусом препарата, имеющего строгую специфичность, нет. Именно поэтому так важно иметь иммунитет.
Абсолютные и относительные противопоказания к вакцинации от COVID-19. Можно ли вакцинироваться пациентам с аутоиммунными заболеваниями?
Вакцинация не показана людям с повышенной чувствительностью к компонентам препарата. Поскольку вакцина новая, знать это заранее нельзя, но при наличии отягощенного анамнеза по тяжелым аллергическим реакциям следует учитывать эту возможность.
Абсолютных противопоказаний как таковых нет, поскольку любой человек может заболеть. И люди с аутоиммунными заболеваниями так же восприимчивы к COVID-19, как и другие. У этой группы пациентов могут быть свои особенности течения болезни на фоне иммуносупрессивной терапии, этот вопрос все еще изучается и официальных рекомендаций нет.
Но все случаи индивидуальны, и в вопросах профилактики и лечения нужно опираться исключительно на принцип – "не навреди". А врачи, которые ведут таких сложных пациентов, должны оценивать риск/польза. Да, это очень непросто в данной ситуации, но у нас вообще непростая профессия, мы каждый день принимаем решения, от которых зависят здоровье и жизнь наших пациентов.
Вакцинация от COVID-19 при планируемой беременности, есть ли противопоказания?
Все одобренные сейчас вакцины, включая новые мРНК препараты, показали хорошую практику. Однако на сегодняшний день нет еще результатов длительного наблюдения. CDC так и пишет: Limited Data Are Available about the Safety of COVID-19 Vaccines for People Who Are Pregnant. А у нас никаких сомнений, и никаких доказательств не надо.
Доказательства нужны, как оказалось, только на жизнеспасающие методы терапии. Сколько было ограничений для нас, врачей: нельзя спасать умирающих больных, потому что нет доказательств для лечения недавно обнаруженного вируса. Я рада, что нам удалось это преодолеть и мы лечим своих пациентов, исходя из лучших мировых практик.
Побочные реакции не исключены, например, в виде тромбозов, но сама по себе коронавирусная болезнь несет еще большую опасность, особенно для групп риска. Поэтому здесь все тоже индивидуально. Обязательным моментом является информирование пациента о всех возможных как преимуществах, так и рисках.
Побочные эффекты при вакцинации, их варианты, к чему нужно быть готовым?
Любая вакцина от любого инфекционного заболевания гипотетически может повторить какие-то симптомы, связанные с болезнью, поскольку в их состав входит компонент возбудителя. Такая реакция, как повышение температуры тела, является абсолютно нормальной. После вакцинации начинается инфекционный процесс, выраженность которого зависит от индивидуальных особенностей. И в большинстве случаев повышенная температура и болезненное покраснение в области введения препарата проходят в течение нескольких дней и не должны вызывать беспокойство.
Серьезных побочных эффектов на сегодняшний день выявлено немного.
Очень редкий, но серьезный побочный эффект – тромбоз, а также – тромбоз с синдромом тромбоцитопении (thrombosis with thrombocytopenia syndrome – TTS). Эти состояния потенциально тоже излечимы, но при условии своевременного обращения за помощью.
После смерти ведущей ВВС реакцией на эти редкие нежелательные явления в Великобритании стала разработка рекомендаций NICE (Национального института здравоохранения и качества ухода) как для врачей, так и для пациентов. В Украине, к сожалению, такого нормативного документа нет. В результате врачи не информируют пришедших на вакцинацию людей, особенно из групп риска по тромбозу, о возможных последствиях. И люди не знают о тревожных симптомах – необычных головных болях, головокружении и др., и необходимости обращаться за неотложной помощью в случае их появления.
Особенности течения COVID-19 и лечения болезни
Стадии COVID-19 и особенности варианта Delta
Коронавирусная болезнь протекает в несколько стадий. Первая – вирусная, продолжается около недели. Ее проявления зависят от вирусной нагрузки и индивидуальных особенностей. Чем больше доза вируса, тем ярче симптомы – высокая температура тела, сильная интоксикация и т.д. На иммунной стадии возможно поражение легких, с которым очень сложно справиться, поскольку его вызывает цитокиновый шторм.
Для варианта Delta характерна высокая вирусная нагрузка – в 1000 раз больше, чем у других штаммов. Вирус очень быстро размножается и эффективно защищается от агрессивной окружающей среды.
Поэтому людям из группы риска рекомендуется наблюдаться от начала болезни. Врач оценивает состояние по дебюту заболевания, динамике клинических проявлений и совокупности симптомов. И у таких больных прогноз болезни во многом зависит от своевременной госпитализации, когда можно проводить адекватное лечение под лабораторным мониторингом.
Группы риска
В Украине к группе риска относят прежде всего людей старше 60 лет. Особенно – при наличии сопутствующих заболеваний:
Избыточная масса тела, в первую очередь – ожирение II-III степени.
Сахарный диабет I и II типа.
Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
Онкобольные, как и люди с иммунодефицитом, получающие постоянную иммуносупрессивную терапию, в целом болеют нетяжело. Это связывают с тем, что COVID-19 – заболевание по своей сути иммунное, а не чисто вирусное, как, например, грипп.
Лечение
Поскольку специфичной терапии нет, важно правильно вести пациентов. В Украине разработаны хорошие протоколы лечения, но есть два фактора, которые оказывают значительное негативное влияние на исход болезни.
Первый – люди по-прежнему слишком поздно обращаются за профессиональной помощью. Второй – пациенты из групп риска. Зачастую они до сих пор невакцинированы, т.е. абсолютно не готовы ко встрече с возбудителем, поэтому заболевание протекает с тяжелыми осложнениями, трудно поддающимися терапии.
Первую часть интервью о том, нужна ли вакцинация, какой иммунитет сильнее – естественный или поствакцинальный, и есть ли гарантия от болезни, можно прочитать в нашем предыдущем материале.
